§ 2

1. Wniosek, o którym mowa w § 1, zawiera:

1) imię i nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz miejsce zamieszkania wnioskodawcy,

2) datę zawarcia związku małżeńskiego przez wnioskodawcę,

3) numer ewidencyjny PESEL wnioskodawcy,

4) numer identyfikacji podatkowej NIP wnioskodawcy,

5) numer kasy chorych, której członkiem jest wnioskodawca,

6) oświadczenie o posiadaniu albo nieposiadaniu ustalonego prawa do emerytury albo renty z ubezpieczenia społecznego lub zaopatrzenia emerytalnego,

7) oświadczenie o prowadzeniu albo nieprowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej,

8) oświadczenie o wykonywaniu albo niewykonywaniu innej niż rolnicza działalności lub pracy zarobkowej i podleganiu albo niepodleganiu z tego tytułu ubezpieczeniu społecznemu lub zaopatrzeniu emerytalnemu,

9) wskazanie adresu lub numeru rachunku bankowego, na który ma być doręczana lub dokonywana wypłata renty strukturalnej,

10) podpis wnioskodawcy.

2. Do wniosku dołącza się dowody potwierdzające:

1) okresy pracy w gospodarstwie rolnym i prowadzenia działalności rolniczej oraz inne okresy zaliczane do okresu podlegania ubezpieczeniu emerytalno- -rentowemu, od którego zależy prawo do emerytury rolniczej,

2) łączną powierzchnię i stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego oraz zmiany, jakim podlegała powierzchnia i stan prawny tego gospodarstwa w ostatnich 5 latach przed złożeniem wniosku.

3. Jeżeli wnioskodawca pozostaje w związku małżeńskim, wniosek, o którym mowa w ust. 1, obejmuje również dane dotyczące małżonka wnioskodawcy.