§ 6

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: J. Buzek Nazwa i adres apteki Identyfikator apteki¹ ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI — KOREKTA*²— NR ......... realizowanych w okresie od .............................................. do .............................................. na podstawie ustawy z dnia 11 sierpnia 2001 r. o szczególnych rozwiązaniach prawnych związanych z usuwaniem skutków powodzi z lipca i sierpnia 2001 r. oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. Nr 84, poz. 907)

Liczba Liczba

Lp. Nazwa Kasy Chorych pozycji recept leków³ 1 2 3 4 1 Dolnośląska RKCh

Kujawsko-Pomorska

2

RKCh

3 Lubelska RKCh

4 Lubuska RKCh

5 Łódzka RKCh

6 Małopolska RKCh

7 Mazowiecka RKCh

8 Opolska RKCh

9 Podkarpacka RKCh

10 Podlaska RKCh

11 Pomorska RKCh

12 Śląska RKCh

13 Świętokrzyska RKCh

Warmińsko-Mazurska

14

RKCh

15 Wielkopolska RKCh

Zachodniopomorska

16

RKCh

Branżowa KCh

17

Służb Mundurowych

Osoby nieubezpieczo-

18 ne

19 Razem

Kwota pod- Kwota pod- Opłata

Wartość we- legająca re- legająca rewniesiona dług cen deta- fundacji fundacji z przez pa- licznych przez Kasę budżetu cjenta

Chorych państwa 5 6 7 8 Do zapłaty (suma kwot z kolumny 8) słownie: .............................................................................................................. Data sporządzenia zestawienia: ...................................................................................................................................... Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika z recept zrealizowanych zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 21 sierpnia 2001 r. w sprawie sposobu oznakowania i realizacji recept realizowanych w związku z powodzią (Dz. U. Nr 86, poz. 946) podlegających refundacji na podstawie art. 12 i 36 ustawy z dnia 11 sierpnia 2001 r. o szczególnych rozwiązaniach prawnych związanych z usuwaniem skutków powodzi z lipca i sierpnia 2001 r. oraz o zmianie niektórych ustaw. ......................................................... O b j a ś n i e n i a

..................................................................... ¹ Identyfikator apteki składa się z jednego lub dwóch członów rozdzielonych znakiem „–”, z których człon pierwszy stanowi 9 pierwszych cyfr numeru identyfikacyjnego REGON, a drugi — 3 cyfry dodatkowo identyfikujące aptekę, uzgodnione między apteką a Kasą Chorych, jeżeli numer określony dla członu pierwszego jest używany przez więcej niż jedną aptekę.

² W tytule tabeli zwrot „– korekta” oznaczony „*” występuje tylko w przypadku zestawienia zawierającego informacje korygujące, dotyczące przekazanego poprzednio zestawienia zbiorczego.

³ Tytuł kolumny 4 tabeli „Liczba pozycji leków” oznacza liczbę przepisanych na recepcie i zrealizowanych w aptece pozycji refundowanych leków, materiałów medycznych, preparatów diagnostycznych lub sprzętu jednorazowego użytku.