§ 12

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Infrastruktury: M. Pol Dziennik Ustaw Nr 12

Załącznik nr 1 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie § 4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 7 lutego 2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności inspektora transportu drogowego (Dz. U. Nr 12, poz. 117), o r z e k a s i ę , że:

Pan/i ................................................................................................................................................................................. urodzony/a w ...................................................... dnia .................. miesiąca ............................................................. r., zamieszkały/a ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... nr dowodu tożsamości .......................................................................... zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy* w ....................................................................................................................................................................................... na stanowisku/stanowisko* ............................................................................................................................................

1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/a do wykonywania pracy na wyżej wymienionym stanowisku*

— data następnego badania okresowego ...............................................................................................................

2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a do wykonywania pracy na wyżej wymienionym stanowisku*

.....................................................................................................................................................................................

3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił/a zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy z dniem* ..................................................................................................................................................................................... Uwagi lekarza:

......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ...................................................... dnia ........................................................

* Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

Osoba zainteresowana lub pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie — w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia — może wystąpić w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy — do jednostki badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.

Dziennik Ustaw Nr 12

Załącznik nr 2 ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE

W wyniku badania psychologicznego, przeprowadzonego na podstawie § 8 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 7 lutego 2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności inspektora transportu drogowego (Dz. U. Nr 12, poz. 117) obejmującego:

1) ocenę poziomu umysłowego

.................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................

2) ocenę osobowości z uwzględnieniem funkcjonowania w sytuacjach trudnych

.................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................

3) ocenę poziomu dojrzałości społecznej

.................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... s t w i e r d z a s i ę , że

Pan/i ................................................................................................................................................................................. urodzony/a w ....................................................... dnia ................. miesiąca ............................................................. r., zamieszkały/a ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... nr dowodu tożsamości .......................................................................... zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy* w ....................................................................................................................................................................................... na stanowisku/stanowisko* ............................................................................................................................................ O c e n a k o ń c o w a :

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...................................................... dnia ........................................................

* Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

Osoba zainteresowana lub pracodawca otrzymujący orzeczenie psychologiczne — w przypadku zastrzeżeń co do treści tego orzeczenia — może wystąpić w ciągu 7 dni od daty otrzymania orzeczenia do psychologa, wyznaczonego przez właściwego wojewodę po zasięgnięciu opinii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, z wnioskiem o ponowne badanie psychologiczne i wydanie orzeczenia. Wniosek składa się za pośrednictwem psychologa, który wydał orzeczenie.

Załącznik nr 3 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

(wydane w trybie odwoławczym)

W wyniku ponownego badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie § 10 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 7 lutego 2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności inspektora transportu drogowego (Dz. U. Nr 12, poz. 117) o r z e k a s i ę , że:

Pan/i ................................................................................................................................................................................. urodzony/a w ...................................................... dnia .................. miesiąca ............................................................. r., zamieszkały/a ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... nr dowodu tożsamości .......................................................................... zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy* w ....................................................................................................................................................................................... na stanowisku/stanowisko* ............................................................................................................................................

1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/a do wykonywania pracy na wyżej wymienionym stanowisku*

— data następnego badania okresowego ...............................................................................................................

2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a do wykonywania pracy na wyżej wymienionym stanowisku*

.....................................................................................................................................................................................

3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił/a zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy z dniem* ..................................................................................................................................................................................... Uwagi lekarza:

......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ...................................................... dnia ........................................................

* Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

Od niniejszego zaświadczenia odwołanie nie przysługuje.

Dziennik Ustaw Nr 12

Załącznik nr 4 ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE

(wydane w trybie odwoławczym)

W wyniku ponownego badania psychologicznego, przeprowadzonego na podstawie § 10 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 7 lutego 2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności inspektora transportu drogowego (Dz. U. Nr 12, poz. 117), obejmującego:

1) ocenę poziomu umysłowego

.................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................

2) ocenę osobowości z uwzględnieniem funkcjonowania w sytuacjach trudnych

.................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................

3) ocenę poziomu dojrzałości społecznej

.................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... s t w i e r d z a s i ę , że

Pan/i ................................................................................................................................................................................. urodzony/a w ...................................................... dnia .................. miesiąca ............................................................. r., zamieszkały/a ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... nr dowodu tożsamości .......................................................................... zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy* w ....................................................................................................................................................................................... na stanowisku/stanowisko* ............................................................................................................................................ O c e n a k o ń c o w a :

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...................................................... dnia ........................................................

* Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

Od niniejszego orzeczenia odwołanie nie przysługuje.