§ 2

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Finansów: w z. W. Ciesielski Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej — instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 32, poz. 301, Nr 43, poz. 378 i Nr 93, poz. 834).

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 98, poz. 610, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118, z 1999 r. Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 60, poz. 702, z 2001 r. Nr 8, poz. 64 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 153, poz. 1271 i Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 124, poz. 1153, Nr 166, poz. 1609 i Nr 170, poz. 1651.

WZÓR OŚWIADCZENIA O STANIE MAJĄTKOWYM SKŁADANEGO PRZEZ CZŁONKÓW ZARZĄDU POWSZECHNEGO TOWARZYSTWA EMERYTALNEGO

Oświadczenie o stanie majątkowym

Pouczenie

1. Do złożenia oświadczenia o stanie majątkowym są obowiązani członkowie zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego oraz pracownicy powszechnego towarzystwa emerytalnego podejmujący decyzje o sposobie lokowania aktywów otwartego funduszu emerytalnego.

2. Oświadczenie składa się w dwóch egzemplarzach do Komisji Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych do dnia 31 maja, według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, dołączając kopię rocznego zeznania podatkowego (PIT).

3. Kwoty określone w walutach obcych należy przeliczać przy zastosowaniu kursu średniego walut obcych ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w roku, w którym składane jest oświadczenie. 4. Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

5. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.

6. W przypadku gdy miejsce w poszczególnej rubryce nie jest wystarczające, pozostałe informacje należy w formie adnotacji wpisać w pkt IX.

7. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

8. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

9. Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego oraz do majątku objętego wspólnością majątkową.

Ja, niżej podpisany(a) .................................................................................................................................................... urodzony(a) ............................................................. w ................................................................................................... pozostający(a) w związku małżeńskim z ....................................................................................................................... zatrudniony(a) w powszechnym towarzystwie emerytalnym: ................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... jako .................................................................................................................................................................................. zamieszkały(a) ................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. Nr 139, poz. 934, z późn. zm.) zgodnie z art. 41a tej ustawy, oświadczam, że posiadam wchodzące w skład wspólności majątkowej i/lub stanowiące mój majątek odrębny:

I

Zasoby pieniężne:

1. Środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:

...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 2. Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:

a) ilość ..................................... waluta ...................................................................................................................... równowartość w złotych: .....................................................................................................................................

b) ilość .................................... waluta ....................................................................................................................... równowartość w złotych: .....................................................................................................................................

c) ilość .................................... waluta ........................................................................................................................ równowartość w złotych: ...................................................................................................................................... II

1. Budynki mieszkalne jednorodzinne

a) o powierzchni całkowitej: ....................... m², adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. ................................................ tytuł prawny: ..........................................................................................................................................................

b) o powierzchni całkowitej: ....................... m², adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. ................................................ tytuł prawny: ..........................................................................................................................................................

c) o powierzchni całkowitej: ....................... m², adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. ................................................ tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... 2. Lokale mieszkalne

a) o powierzchni całkowitej: ....................... m², adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. .............................................. . tytuł prawny: .........................................................................................................................................................

b) o powierzchni całkowitej: ....................... m², adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. ................................................ tytuł prawny: ..........................................................................................................................................................

c) o powierzchni całkowitej: ....................... m², adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. ................................................ tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... 3. Gospodarstwa rolne:

a) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ........................... adres: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ................................................................................................................................................... tytuł prawny: ..........................................................................................................................................................

b) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ........................... adres: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ................................................................................................................................................... tytuł prawny: ..........................................................................................................................................................

c) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ........................... adres: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ................................................................................................................................................... tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... 4. Inne nieruchomości (inne budynki lub budowle, działki budowlane lub gruntowe):

a) powierzchnia: ......................................................................................................................................................... adres: ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. której wartość szacuję na kwotę ok. .................................................................................................................... tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

b) powierzchnia: ......................................................................................................................................................... adres: ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. której wartość szacuję na kwotę ok. .................................................................................................................... tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

c) powierzchnia: ......................................................................................................................................................... adres: ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. której wartość szacuję na kwotę ok. .................................................................................................................... tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. III

1. Prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą (przedmiot działalności):

...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .................................................... ...................................................................................................................................................................................... 2. Prowadzę działalność gospodarczą wspólnie z innymi osobami w formie spółki cywilnej lub osobowej spółki handlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej, komandytowo-akcyjnej) — należy podać firmę lub nazwę, siedzibę i adres, formę prawną spółki oraz wysokość wniesionych wkładów:

...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................................... ...................................................................................................................................................................................... 3. Zarządzam przedsiębiorstwem lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem, prokurentem osoby lub jednostki organizacyjnej (należy podać firmę lub nazwę, siedzibę i adres, formę prawną oraz przedmiot działalności):

— osobiście ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. — wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .................................................... ...................................................................................................................................................................................... IV

1. Posiadam papiery wartościowe:

a) rodzaj: ..................................................................................................................................................................... ilość: ........................................................................................................................................................................

b) rodzaj: ..................................................................................................................................................................... ilość: ........................................................................................................................................................................

c) rodzaj: ...................................................................................................................................................................... ilość: ........................................................................................................................................................................ 2. Posiadam akcje lub udziały w spółkach prawa handlowego:

a) firma i siedziba spółki: ........................................................................................................................................... liczba: ......................................................................................................................................................................

b) firma i siedziba spółki: .......................................................................................................................................... liczba: ......................................................................................................................................................................

c) firma i siedziba spółki: ........................................................................................................................................... liczba: ...................................................................................................................................................................... V

W spółce handlowej (firma lub nazwa, siedziba i adres oraz forma prawna spółki):

a) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................................... ...........................................................................................................................................................................................

b) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................................... ...........................................................................................................................................................................................

c) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................................... ........................................................................................................................................................................................... VI

Inne dochody osiągnięte w roku ubiegłym z tytułu zatrudnienia, innej działalności zarobkowej lub zajęć (w tym umowy zlecenia, umowy o dzieło), z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... VII

Składniki mienia ruchomego o wartości jednostkowej stanowiącej równowartość w złotych powyżej 3 000 euro (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... VIII

Zobowiązania pieniężne o wartości stanowiącej równowartość w złotych powyżej 3 000 euro, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, cel zaciągnięcia zobowiązania, w jakiej wysokości):

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... IX

Adnotacje do pkt I—VIII

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........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 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........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż zgodnie z art. 218 ust. 2 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych podanie nieprawdziwych lub zatajenie prawdziwych informacji podlega grzywnie do 1 000 000 zł.