§ 5

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: L. Miller ———————

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone zarządzeniem Szefa Urzędu Ochrony Państwa z dnia 15 października 1997 r. w sprawie świadczeń socjalnych przysługujących funkcjonariuszom Urzędu Ochrony Państwa i członkom ich rodzin (M. P. Nr 78, poz. 759), zachowanym w mocy na podstawie art. 15 ustawy z dnia 6 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej, ustawy o odszkodowaniach przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających w związku ze służbą w Milicji Obywatelskiej, ustawy o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, ustawy o uposażeniu żołnierzy, ustawy o Policji, ustawy o Urzędzie Ochrony Państwa, ustawy o Państwowej Straży Pożarnej, ustawy o kontroli skarbowej, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Urzędu Ochrony Państwa, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin, ustawy o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, ustawy o Służbie Więziennej oraz ustawy o Inspekcji Celnej (Dz. U. Nr 81, poz. 877) oraz zachowanym w mocy na podstawie art. 232 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. Nr 74, poz. 676 oraz z 2003 r. Nr 90, poz. 844).

Dziennik Ustaw Nr 102

........................................................ ........................................................ WZÓR

.............................................. WNIOSEK

O WYPŁATĘ DOPŁATY DO WYPOCZYNKU

I. 1. Proszę o wypłacenie dopłaty do wypoczynku przysługującej w roku ....................... , na następujące osoby: Lp. Nazwisko i imię 1

2

3

4

5

6

Stopień pokre- Data urodzenia Nazwa i nr szkoły, uczelni wieństwa dziecka (rok studiów) wnioskodawca

2. Oświadczam, że wyżej wymienione osoby nie korzystały z dopłaty do wypoczynku w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego.

Współmałżonek jest/nie jest* zatrudniony w ABW ................................................................................................. 3. Oświadczam, że w związku z pełnieniem służby nabyłem/am w bieżącym roku kalendarzowym prawo do urlopu wypoczynkowego w wymiarze ............................ dni roboczych, z czego wykorzystałem/am ............................ dni roboczych.

Wykorzystanie urlopu planuję w okresie od .................................................. do .................................................. Na wyżej wymienione osoby dokonano przedpłaty na .......................................................................................... ........................................................................................................................... (dowód przedpłaty w załączeniu). 4. Zobowiązuję się powiadomić o każdej zmianie mającej wpływ na ustalenie świadczenia związanego z prawem do dopłaty do wypoczynku.

........................................................ ........................................................ POUCZENIE

Dopłata do wypoczynku przysługuje funkcjonariuszowi, jego małżonkowi oraz dzieciom własnym, dzieciom małżonka, dzieciom przysposobionym i dzieciom przyjętym na wychowanie, które:

1) nie przekroczyły 18. roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły — 24 lat albo 25 lat, jeżeli odbywają studia w szkole wyższej, a ukończenie 24 lat przypada na ostatni lub przedostatni rok studiów, albo

2) stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 1 (art. 91 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu — Dz. U. Nr 74, poz. 676 oraz z 2003 r. Nr 90, poz. 844).

——————

* Niepotrzebne skreślić.

II.

OBLICZANIE NALEŻNOŚCI

Kwota dopłaty przysługująca Liczba osób, którym przysługuje dopłata Łączna kwota dopłaty na 1 uprawnioną osobę do wypoczynku, w tym: do wypoczynku objętych podatkiem zwolnionych z podatku**

OGÓŁEM

Słownie: ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .......................................... .................................................

III.

NALICZENIE PODATKU

Kwota dopłaty do wypoczynku Kwota podatku Kwota należna do wypłaty objęta podatkiem zwolniona z podatku**

RAZEM

Słownie do wypłaty zł ................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Należność odnotowano w karcie podatkowej.

.......................................... .............................................................. IV.

POKWITOWANIE ODBIORU

Kwotę zł ............................. (słownie zł ....................................................................................................................... .......................................................................) otrzymałem/am dnia ............................................................................. Wypłacił:

.................................. ......................................................

———————

** Zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt 78 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.).