Art. 9

1. Wniosek o kompensatę zawiera:

1) imię, nazwisko i adres miejsca stałego pobytu osoby uprawnionej, a w przypadku gdy ofiara poniosła śmierć, także jej ostatni adres miejsca stałego pobytu;

2) numer identyfikacyjny PESEL osoby uprawnionej oraz ofiary, która poniosła śmierć, jeżeli go posiadają albo posiadały;

3) wskazanie daty i miejsca popełnienia czynu zabronionego stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę i jego zwięzły opis, z podaniem skutków;

4) informację o rodzaju i wysokości poniesionych kosztów oraz utraconych zarobków lub innych środków utrzymania;

5) oświadczenie osoby uprawnionej, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia ze źródeł lub tytułów, o których mowa w art. 5;

6) uprzedzenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 oraz w ust. 3.

2. Do wniosku o kompensatę należy dołączyć odpis zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa, odpisy orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłych dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu oraz inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku.

3. Jeżeli o kompensatę ubiega się osoba uprawniona, o której mowa w art. 2 pkt 3 lit. a, dołącza do wniosku dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osobą najbliższą ofiary, która poniosła śmierć, lub, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, oświadczenie o pozostawaniu z nią we wspólnym pożyciu.

4. Wniosek oraz dołączone do niego dokumenty nie wymagają legalizacji ani żadnej innej równoważnej czynności.

5. Minister Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, wzór formularza wniosku o przyznanie kompensaty, uwzględniając potrzebę zgromadzenia dostatecznych danych umożliwiających przyznanie kompensaty.