§ 8

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2006 r.

Prezes Rady Ministrów: J. Kaczyński Dziennik Ustaw Nr 155 — 7987 — WZÓR Nazwisko ..............................................................

Pierwsze imię ......................................................

PESEL* .................................................................

Nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości ..........................................................

Miejsce zamieszkania i adres ............................

..............................................................................

WNIOSEK Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w .............................................................. o zasiłek celowy w związku z suszą w 2006 r.

Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla gospodarstw rolnych w celu złagodzenia skutków suszy (Dz. U. Nr 155, poz. 1109) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie:

500 zł

1 000 zł

392 zł3)**

Oświadczam, że:

1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem***, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, podlegającym temu ubezpieczeniu z mocy ustawy;

2) szkody spowodowane suszą zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie

§ 20 ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 stycznia 1996 r. w sprawie szczegółowych kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 16, poz. 82, z późn. zm.);

3) szkody w uprawach rolnych w gospodarstwie rolnym przekroczyły średnio 30 % ;

4) szkody w użytkach zielonych w gospodarstwie rolnym przekroczyły 30 % ;

5) w gospodarstwie rolnym utrzymywane jest bydło/owce/kozy*** zarejestrowane w rejestrze zwierząt gospodarskich oznakowanych/konie zarejestrowane w rejestrze koniowatych***;

6) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.

...................................................................... ...................................................................... ———————

*** Wpisać, jeśli numer PESEL został nadany.

*** Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.

*** Niepotrzebne skreślić.

500 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni do 5 ha.

1 000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 5 ha.

Pomoc zwiększona o 392 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne, w którym utrzymuje się bydło, owce, kozy lub konie.

Dotyczy rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, ubiegających się o zasiłek celowy w wysokości 500 zł albo 1 000 zł z tytułu szkód w uprawach rolnych w gospodarstwie rolnym wynoszących średnio powyżej 30 %. Dotyczy rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, ubiegających się o zasiłek celowy zwiększony o 392 zł z tytułu szkód w użytkach zielonych gospodarstwa rolnego wynoszących powyżej 30 % przy wnioskowaniu o zasiłek celowy 392 zł.