§ 12

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2006 r.

Minister Obrony Narodowej: R. Sikorski Dziennik Ustaw Nr 174

................................................................ WZÓR

................................................................ ŚWIADECTWO SŁUŻBY

1. Stwierdza się, że ......................................................................................................................................................... imiona rodziców ........................................................................................................................................................ urodzony(-na) ............................................................................................................................................................. pełnił(a) służbę w ...................................................................................................................................................... w okresie od ........................................................................... do .............................................................................. 2. Ostatnio zajmowane stanowisko .............................................................................................................................. 3. Podstawa prawna zwolnienia ze służby .................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... 4. W okresie służby:

1) wykorzystał(a) urlop: wypoczynkowy, dodatkowy, zdrowotny, szkoleniowy i okolicznościowy w wymiarze: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................

2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego

..................................................................................................................................................................................... 5. Korzystał(a) z urlopu wychowawczego .................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... (okres trwania urlopu wychowawczego; w razie likwidacji jednostki organizacyjnej Służby Kontrwywiadu Wojskowego podać okres 6. Liczba dni, za które otrzymał(a) ekwiwalent pieniężny, o którym mowa w art. 88 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. Nr 104, poz. 710) ............................................................................................................................ 7. Potrącenia z uposażenia, o których mowa w art. 102 ust. 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego

..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 8. Wysokość i składniki uposażenia (wypełnia się na wniosek zwolnionego funkcjonariusza)

..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 9. Posiadane kwalifikacje (wypełnia się na wniosek zwolnionego funkcjonariusza)

..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................... SZEF SŁUŻBY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO Pouczenie:

Funkcjonariusz zwolniony ze służby może w terminie siedmiu dni od dnia otrzymania świadectwa służby złożyć wniosek o sprostowanie tego świadectwa. Wniosek składa się na piśmie do przełożonego, który wydał świadectwo służby.