§ 4

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2006 r.

Minister Obrony Narodowej: R. Sikorski WZÓR

......................................................... ....................................................... .........................................................

I. WNIOSEK

O WYPŁATĘ DOPŁATY DO WYPOCZYNKU

1. Proszę o wypłacenie dopłaty do wypoczynku przysługującej w roku ........................... na następujące osoby: Data urodzenia Nazwa i nr szkoły, uczelni (rok Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa dziecka studiów)

1 wnioskodawca

2

3

4

5

6

2. Oświadczam, że wyżej wymienione osoby nie korzystały z dopłaty do wypoczynku w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego. Współmałżonek pełni służbę/nie pełni służby* w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego

..................................................................................................................................................................................... 3. Oświadczam, że w związku z pełnieniem służby nabyłem/-łam w bieżącym roku kalendarzowym prawo do urlopu wypoczynkowego w wymiarze .......... dni roboczych, z czego wykorzystałem/-łam ........ dni roboczych. Wykorzystanie urlopu planuję w okresie od .................................................. do .................................................. Na niżej wymienione osoby dokonano przedpłaty na ........................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................ (dowód przedpłaty w załączeniu). 4. Zobowiązuję się powiadomić o każdej zmianie mającej wpływ na ustalenie dopłaty do wypoczynku.

............................................................................. ............................................................................. POUCZENIE

Dopłata do wypoczynku przysługuje funkcjonariuszowi, jego małżonkowi oraz dzieciom własnym, dzieciom małżonka, dzieciom przysposobionym i dzieciom przyjętym na wychowanie, które:

1) nie przekroczyły 18. roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły — 24 lat albo 25 lat, jeżeli odbywają studia w szkole wyższej, a ukończenie 24 lat przypada na ostatni lub przedostatni rok studiów (art. 50 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego), albo

2) stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 1 (art. 50 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego).

II. OBLICZANIE NALEŻNOŚCI

Kwota dopłaty do wypoczynku

Liczba osób, którym przysługuje Łączna kwota dopłaty przysługująca na 1 uprawnioną dopłata do wypoczynku, w tym do wypoczynku osobę objętych podatkiem zwolnionych z podatku**

OGÓŁEM

Słownie: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ................................................................................. ............................................................................. III. NALICZENIE PODATKU

Kwota dopłaty do wypoczynku objęta podatkiem zwolniona z podatku**

Razem

Kwota należna do Kwota podatku wypłaty Słownie do wypłaty zł ................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Należność odnotowano w karcie podatkowej.

................................................................................. ............................................................................. IV. POKWITOWANIE ODBIORU

Kwotę zł ...................................... (słownie zł ...............................................................................................................) otrzymałem/-łam dnia ................................................................................................................................................... Wypłacił:

................................................................................. ............................................................................. ———————

** Niepotrzebne skreślić.

** Zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt 78 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.).