§ 8

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia.

1) dwa pomieszczenia wyposa˝one w aparatur´ dia- gnostycznà do przeprowadzania badaƒ lekarskich;

2) pomieszczenie do przeprowadzania badaƒ psycho- logicznych; Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: J. Fedak Za∏àcznik nr 1 WZÓR

..................................., dnia ..................... ..............................................................................

Nr sprawy: ......................................

SKIEROWANIE NA BADANIE SPECJALISTYCZNE

Na badania: ..................................................................................................................................................................... Imi´ (imiona) i nazwisko osoby skierowanej ............................................................................................................... Data urodzenia ................................................................................................................................................................ PESEL lub numer dowodu to˝samoÊci* ....................................................................................................................... Adres zameldowania/pobytu** ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Adres do korespondencji*** ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Imi´ i nazwisko opiekuna lub przedstawiciela ustawowego ...................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Rozpoznanie .................................................................................................................................................................... Krótki opis choroby ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Cel badania ..................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Osoba akceptujàca Osoba kierujàca

.................................... ............................................

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* W przypadku cudzoziemca nieposiadajàcego numeru PESEL.

** W przypadku osób bezdomnych, przebywajàcych poza miejscem sta∏ego pobytu ponad dwa miesiàce ze wzgl´dów zdrowotnych lub rodzinnych, przebywajàcych w zak∏adach karnych lub poprawczych, przebywajàcych w domach pomocy spo∏ecznej i oÊrodkach wsparcia w rozumieniu przepisów o pomocy spo∏ecznej — nale˝y wpisaç miejsce pobytu.

*** Wpisaç w przypadku gdy adres do korespondencji jest inny ni˝ adres zameldowania lub pobytu.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR

..................................., dnia .................... .............................................................................

Numer ewidencyjny badania: .......................................

WYNIK BADANIA SPECJALISTYCZNEGO

........................................................................................................................................................................................... wykonanego w celu wydania orzeczenia przez Powiatowy/Wojewódzki Zespó∏ do Spraw Orzekania o Niepe∏nosprawnoÊci w .................................................................................................................................................................. w sprawie nr: ................................................................................................................................................................... Imi´ (imiona) i nazwisko osoby badanej ...................................................................................................................... Data urodzenia ................................................................................................................................................................ PESEL lub numer dowodu to˝samoÊci* ........................................................................................................................ Adres zameldowania/pobytu** ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Adres do korespondencji*** ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Wynik badania ................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... Opis wyniku badania ...................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Za∏àczniki ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Osoba wykonujàca badanie

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* W przypadku cudzoziemca nieposiadajàcego numeru PESEL.

** W przypadku osób bezdomnych, przebywajàcych poza miejscem sta∏ego pobytu ponad dwa miesiàce ze wzgl´dów zdrowotnych lub rodzinnych, przebywajàcych w zak∏adach karnych lub poprawczych, przebywajàcych w domach pomocy spo∏ecznej i oÊrodkach wsparcia w rozumieniu przepisów o pomocy spo∏ecznej — nale˝y wpisaç miejsce pobytu.

*** Wpisaç w przypadku gdy adres do korespondencji jest inny ni˝ adres zameldowania lub pobytu.