§ 10

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: w z. W. Pawlak Dziennik Ustaw Nr 173

Nazwisko ................................................................... Pierwsze imię ........................................................... Drugie imię ............................................................... Nr dowodu osobistego ............................................ Miejsce zamieszkania i adres .................................. .................................................................................... WZÓR A

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w .............................................................. WNIOSEK o zasiłek celowy w związku z huraganem w 2008 r.

Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 września 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych powstały szkody spowodowane przez suszę lub huragan w 2008 r. (Dz. U. Nr 173, poz. 1070) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w związku z huraganem

Oświadczam, że:

1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem*, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym tym ubezpieczeniem w pełnym zakresie;

2) szkody spowodowane przez huragan zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 10 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu i kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 77, poz. 514, z późn. zm.);

3) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym;

4) otrzymałem pomoc w związku z huraganem w 2008 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie ...................... zł;

5) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia budynków inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarni i innych budynków i budowli służących do produkcji rolniczej, ciągników, maszyn i urządzeń rolniczych w kwocie ................. zł;

6) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.

.......................................... ................................................ ———————

W kwocie stanowiącej iloczyn wysokości szkód spowodowanych przez huragan w budynkach inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarniach i innych budynkach i budowlach służących do produkcji rolniczej, ciągnikach, maszynach i urządzeniach rolniczych oraz intensywności pomocy, o której mowa w art. 11 ust. 6 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1857/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw prowadzących działalność związaną z wytwarzaniem produktów rolnych oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 70/2001 (Dz. Urz. UE L 358 z 16.12.2006, str. 3), nie wyższej jednak niż 15 tys. zł.

* Niepotrzebne skreślić.

Dziennik Ustaw Nr 173

Nazwisko ................................................................... Pierwsze imię ........................................................... Drugie imię ............................................................... Nr dowodu osobistego ............................................ Miejsce zamieszkania i adres .................................. .................................................................................... WZÓR B

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w .............................................................. WNIOSEK o zasiłek celowy w związku z suszą w 2008 r.

Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 września 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych powstały szkody spowodowane przez suszę lub huragan w 2008 r. (Dz. U. Nr 173, poz. 1070) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie:

500 zł

1 000 zł2) *

Oświadczam, że:

1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem**, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym tym ubezpieczeniem w pełnym zakresie;

2) szkody spowodowane przez suszę zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 10 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu i kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 77, poz. 514, z późn. zm.);

3) szkody w uprawach rolnych spowodowane przez suszę wynoszą średnio powyżej 30 % w gospodarstwie rolnym;

4) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ......... ha użytków rolnych, w tym upraw rolnych o powierzchni ......... ha;

5) otrzymałem pomoc w związku z suszą w 2008 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie ..................... zł;

6) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych od ryzyka suszy w kwocie ..................... zł;

7) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.

.......................................... ................................................ ———————

500 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni do 5 ha.

1 000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 5 ha.

* Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.

** Niepotrzebne skreślić.