Art. 4

1. Przyznanie świadczenia pieniężnego następuje na wniosek członka rodziny, złożony organowi właściwemu w sprawie przyznania świadczenia pieniężnego w terminie 10 lat od dnia wejścia w życie ustawy.

2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, powinien zawierać:

1) imię lub imiona i nazwisko wnioskodawcy, datę i miejsce urodzenia, imiona rodziców, numer PESEL, numer telefonu lub adres poczty elektronicznej oraz adres miejsca zamieszkania lub adres korespondencyjny oraz stopień pokrewieństwa lub powinowactwa łączący go ze zmarłą ofiarą zbiorowego wystąpienia wolnościowego;

1a) imię lub imiona i nazwisko osoby, o której mowa w art. 1 ust. 1, nazwisko rodowe, datę i miejsce urodzenia, imiona rodziców, numer PESEL, jeśli był nadany, oraz datę zgonu;

2) wskazanie okoliczności uzasadniających przyznanie świadczenia pieniężnego;

3) informację o przyznaniu, na podstawie art. 82 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych , przez Prezesa Rady Ministrów płatnej jednorazowo renty specjalnej z tytułu śmierci osób, o których mowa w art. 1 ust. 1, w grudniu 1970 r. na Wybrzeżu (w Elblągu, Gdańsku, Gdyni i Szczecinie);

4) wskazanie formy wypłaty świadczenia pieniężnego wraz z informacją o nazwie banku i numerze rachunku bankowego wnioskodawcy w przypadku wyboru tej formy wypłaty;

5) podpis wnioskodawcy.

3. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, członek rodziny dołącza kopię odpisu skróconego aktu zgonu osoby, o której mowa w art. 1 ust. 1, oraz kopię odpisu skróconego aktu stanu cywilnego potwierdzającego zawarcie małżeństwa albo stopień pokrewieństwa z tą osobą.

4. Roszczenie o przyznanie świadczenia pieniężnego wygasa w razie niezłożenia przez członka rodziny wniosku w terminie, o którym mowa w ust. 1.