§ 12

1. Cz´Êciowy zwrot kosztów pobytu i leczenia Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- Êwiadczeniobiorcy albo cz∏onków gospodarstwa do- niem Ministra Obrony Narodowej z dnia 6 paêdziernika mowego, o których mowa w § 3, w sanatoriach, 2005 r. w sprawie przekazywania Êrodków funduszu souzdrowiskach oraz zak∏adach rehabilitacyjnych przy- cjalnego mi´dzy wojskowymi organami emerytalnymi znaje si´ w wysokoÊci 10 % kwoty stanowiàcej trzy- (Dz. U. Nr 206, poz. 1720) i rozporzàdzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 paêdziernika 2005 r. w sprakrotnoÊç najni˝szej emerytury. wie funduszu socjalnego dla emerytów i rencistów wojskowych (Dz. U. Nr 216, poz. 1829), które tracà moc 2. Cz´Êciowy zwrot kosztów, o którym mowa z dniem wejÊcia w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia na w ust. 1, przyznaje si´ raz na dwa lata kalendarzowe podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 24 paêdziernika na podstawie rachunku lub faktury, za jeden pobyt

2008 r. o zmianie ustawy o s∏u˝bie wojskowej ˝o∏nierzy zaskierowany przez uprawnione podmioty, nie d∏u˝szy wodowych oraz o zmianie niektórych innych ustaw ni˝ 21 dni kalendarzowych. (Dz. U. Nr 208, poz. 1308).

WZÓR

..................................................

(imi´ i nazwisko)

..................................................

(adres zamieszkania)

..................................................

(nr emerytury lub renty)

..................................................

(nr telefonu)

WNIOSEK o przyznanie Êwiadczenia socjalnego

1. Prosz´ o udzielenie Êwiadczenia socjalnego:*

a) zapomogi pieni´˝nej,

b) zwrotu kosztów opieki paliatywno-hospicyjnej,

c) cz´Êciowego zwrotu kosztów leczenia w sanatorium, uzdrowisku, zak∏adzie rehabilitacyjnym.

2. Uzasadnienie z∏o˝onego wniosku

...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 3. Osoby uwzgl´dniane przy ustalaniu wysokoÊci dochodu na jednego cz∏onka gospodarstwa domowego:

• wnioskodawca ................................................................................................

(imi´ i nazwisko)

• cz∏onkowie gospodarstwa domowego wnioskodawcy:

a) ma∏˝onek .....................................................................................................

(imi´ i nazwisko)

b) dziecko ......................................................................................................... www.rcl.gov.pl(imi´ i nazwisko, data urodzenia)

c) dziecko ........................................................................................................

(imi´ i nazwisko, data urodzenia)

d) dziecko ........................................................................................................

(imi´ i nazwisko, data urodzenia)

e) dziecko ........................................................................................................

(imi´ i nazwisko, data urodzenia)

f) dziecko .........................................................................................................

(imi´ i nazwisko, data urodzenia)

4. Przedk∏adam zaÊwiadczenie(-a) o moich pozosta∏ych dochodach (poza emeryturà i rentà wojskowà) oraz osób wykazanych w pkt 3 — tak/nie**

5. Przyznane Êwiadczenie socjalne przekazaç na:*

• rachunek bankowy

• rachunek w spó∏dzielczej kasie oszcz´dnoÊciowo-kredytowej

• pocztà na adres zamieszkania

6. PrawdziwoÊç wy˝ej wymienionych danych potwierdzam w∏asnym podpisem, Êwiadomy(-a) odpowiedzialnoÊci karnej z art. 233 Kodeksu karnego.

..................................................

(data i podpis)

7. Za∏àczniki:

...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 8. Przyznaj´ Êwiadczenie socjalne w wysokoÊci .......... (s∏ownie z∏otych .................................................................) Nie przyznaj´ Êwiadczenia socjalnego**

Data .........................................

..................................................

(podpis organu emerytalnego)

* W∏aÊciwe podkreÊliç.

** Niepotrzebne skreÊliç. www.rcl.gov.pl ———————

Nale˝y podaç przychody z innych êróde∏ (pomniejszone o podatek dochodowy, sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, dodatek piel´gnacyjny, zasi∏ek pogrzebowy, Êwiadczenia rodzinne, Êwiadczenia socjalne, Êwiadczenia przys∏ugujàce osobie bezrobotnej), a dla wykazanych cz∏onków gospodarstwa domowego równie˝ z emerytury i renty.