§ 2

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały

14 dni od dnia ogłoszenia. ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 88, poz. 587, z 2008 r.

Nr 138, poz. 865, Nr 199, poz. 1227 i Nr 223, poz. 1464, z 2009 r. Nr 18, poz. 97 i Nr 79, poz. 666 oraz z 2010 r. Nr 28, poz. 145 i Nr 152, poz. 1018. Minister Gospodarki: W. Pawlak

WZÓR

OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest

Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:

..........................................................................................................................................................................................

Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:

..........................................................................................................................................................................................

Rodzaj zabudowy : ........................................................................................................................................................

Numer działki ewidencyjnej : .......................................................................................................................................

Numer obrębu ewidencyjnego : ..................................................................................................................................

Nazwa, rodzaj wyrobu : ................................................................................................................................................

Ilość wyrobów : .............................................................................................................................................................

Data sporządzenia poprzedniej oceny : ......................................................................................................................

Grupa/

Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena nr

1 2 3 4

I Sposób zastosowania azbestu

1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30

2 Tynk zawierający azbest 30

3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m³) 25

4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10

II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem

5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60

6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona 30 struktura włókien

7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych 15 ubytkach

8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0

III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem

9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30

10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15

11 Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10

12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 www.rcl.gov.pl 13 Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0

IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych

14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30

15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25

16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25

17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20

18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10

19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną 5 powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym

1 2 3 4

20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń 0 mieszkalnych)

V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemy- słowej

21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 40

22 Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30

23 Czasowe (np. domki rekreacyjne) 15

24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5

25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, 0 wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje)

SUMA PUNKTÓW OCENY

STOPIEŃ PILNOŚCI

UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności:

Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie

Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku

Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat

.......................................... ..........................................

Oceniający Właściciel/Zarządca

.......................................... ..........................................

Objaśnienia:

Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny.

Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu.

Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:

— płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,www.rcl.gov.pl — płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,

— rury i złącza azbestowo-cementowe,

— izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,

— wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,

— przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,

— szczeliwa azbestowe,

— taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,

— wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,

— papier, tektura,

— inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie.

Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m², m³, mb).

Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać „pierwsza ocena”.