Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 listopada 2010 r. w sprawie wzoru kontraktu socjalnego

§ 1.

Ustala się wzór kontraktu socjalnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 202, poz. 1551, Nr 219, poz. 1706 i Nr 221, poz. 1738 oraz z 2010 r. Nr 28, poz. 146, Nr 40, poz. 229, Nr 81, poz. 527 i Nr 125, poz. 842.

§ 2.

Formularze kontraktu socjalnego według wzoru określonego w załączniku do rozporządzenia, o którym mowa w § 3, mogą być wykorzystywane do czasu wyczerpania ich zapasów, nie dłużej jednak niż do dnia 30 czerwca 2011 r.

§ 3.

Traci moc rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 1 marca 2005 r. w sprawie wzoru kontraktu socjalnego (Dz. U. Nr 42, poz. 409).

§ 4.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak www.rcl.gov.pl Dziennik Ustaw Nr 218 — 15315 — WZÓR Data zawarcia kontraktu socjalnego

............................................

KONTRAKT SOCJALNY określający sposób współdziałania między:

1) osobą/rodziną a pracownikiem socjalnym w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej

(część I A i II A);

2) osobą a pracownikiem socjalnym w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu

(część I B i II B)

(art. 108 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej,

Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.)

Część I A USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej I. Strony kontraktu socjalnego 1. Dane osoby/rodziny zawierającej kontrakt socjalny 1 Nazwisko 3 Adres zamieszkania/pobytu 2 Imię 4 Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL www.rcl.gov.pl W przypadku rodziny wpisać w kolejnych rubrykach dane wszystkich członków rodziny, których będą dotyczyć postano- wienia kontraktu socjalnego. Dziennik Ustaw Nr 218 — 15316 — 1 Nazwisko 3 Adres zamieszkania/pobytu 2. Dane pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej Nazwisko Imię 2 Imię 4 Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL Nr telefonu kontaktowego II. Ocena sytuacji życiowej osoby/rodziny i ustalone w związku z tą sytuacją cele/plan pracy socjalnej 1. Przyczyny trudnej sytuacji życiowej ………………………………………………..…….......………………...…….. ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 2. Możliwości osoby/rodziny pozwalające na rozwiązanie trudnej sytuacji życiowej ......................................... ......………………………………………………………………………………………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 3. Ograniczenia osoby/rodziny lub bariery w środowisku powodujące utrudnienia w rozwiązywaniu trudnej www.rcl.gov.pl sytuacji życiowej ………………………......…………..…………………………..……......……………................................. ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 4. Cele, które ma osiągnąć osoba/rodzina, umożliwiające przezwyciężenie trudnej sytuacji życiowej 4.1 cel lub cele główne …………………………………………..……………………………..……......……………………. 4.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania a) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... b) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... c) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... d) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... e) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... www.rcl.gov.pl W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację życiową z uwzględnieniem indywidualnych cech osoby (osób) podpisującej(ych) kontrakt socjalny. Dziennik Ustaw Nr 218 w terminie działanie Pracownik socjalny 2 w terminie w terminie działanie Pracownik socjalny 2 w terminie www.rcl.gov.pl Pani/Pan ............................................................................................. (imię i nazwisko) działanie 1 III. Dla osiągnięcia celów, o których mowa w pkt II.4, strony podejmują następujące działania Pani/Pan ............................................................................................. (imię i nazwisko) działanie 1 Wpisać osoby będące stronami, z którymi zawiera się kontrakt socjalny, zgodnie z tabelą w pkt I. W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w pkt II.4.2 lit. a—e. IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu ....................................................... VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego. VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, korespondencji i innych ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… VIII. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) ............................................................................................ (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) ............................................................................................ (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) www.rcl.gov.pl CZĘŚĆ II A w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ...........……………………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami — nie wymaga dokonywania zmian. 2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań Pani/Pan (imię i nazwisko) 1 ......................................................................... działanie Pani/Pan (imię i nazwisko) 1 ......................................................................... działanie Pracownik socjalny w terminie: 2 w terminie: działanie Pracownik socjalny w terminie: 2 w terminie: działanie www.rcl.gov.pl Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w kontrakcie socjalnym. W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w części I A pkt II.4.2 lit. a—e. II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu .......................................... IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym. V. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) ............................................................................................ (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) ............................................................................................ (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) www.rcl.gov.pl Do kolejnej oceny stosuje się część II A wzoru kontraktu socjalnego. Dziennik Ustaw Nr 218 — 15322 — Data zawarcia kontraktu socjalnego ............................................ KONTRAKT SOCJALNY

Część I B USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) I. Strony kontraktu socjalnego 1. Dane osoby zawierającej kontrakt socjalny 1 Nazwisko 3 Adres zamieszkania/pobytu 2 Imię 4 Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL www.rcl.gov.pl 2. Dane pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej Nazwisko Imię Nr telefonu kontaktowego II. Ocena sytuacji życiowej osoby bezrobotnej 1. Przyczyny aktualnej sytuacji życiowej osoby bezrobotnej ...........................................................…………….. ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 2. Możliwości osoby bezrobotnej oraz możliwości występujące w środowisku pozwalające na wzmocnienie aktywności i samodzielności lub przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu ………………...........………………... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 3. Ograniczenia występujące po stronie osoby bezrobotnej lub bariery w środowisku powodujące trudności we wzmocnieniu aktywności i samodzielności lub w przeciwdziałaniu wykluczeniu społecznemu …………….... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… www.rcl.gov.pl ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 4. Od kiedy jest osobą bezrobotną i jakie były podejmowane działania przeciwdziałające tej sytuacji oraz wzmacniające aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałające wykluczeniu społecznemu ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 5. Przyczyny niepowodzenia działań, o których mowa w pkt 4 …………………….................………………….... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 6. Efekty podjętych działań, o których mowa w pkt 4, wymagające dalszego wsparcia ………………............... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… www.rcl.gov.pl ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 7. Cele, które ma osiągnąć osoba, aby wzmocnić aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub prze- ciwdziałać wykluczeniu społecznemu 7.1 cel lub cele główne ……………………………………….................…….................……......................................... 7.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania: a) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... b) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... c) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... d) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... e) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... f) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... www.rcl.gov.pl W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację życiową z uwzględnieniem indywidualnych cech osoby podpisującej kontrakt socjalny. w terminie ejmują następujące działa- działanie Pracownik socjalny 2 w terminie www.rcl.gov.pl Pani/Pan ............................................................................................. (imię i nazwisko) działanie 1 W odniesieniu do celów określonych w pkt II.7.2 lit. a—f. III. W celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu strony pod nia, w tym także finansowane z różnych źródeł IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wy- stąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu ....................................................... VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić ko- nieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego. VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, kore- spondencji i innych ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… VIII. Osoba bezrobotna zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 usta- wy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) www.rcl.gov.pl CZĘŚĆ II B w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ................................... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami — nie wymaga dokonywania zmian. 2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań Pani/Pan ......................................................................... Pracownik socjalny 1 w terminie 2 w terminie (imię i nazwisko) działanie działanie www.rcl.gov.pl II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w części I B wzoru kontraktu socjalnego. W odniesieniu do części I B pkt III wzoru kontraktu socjalnego. III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu .......................................... IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjal- nego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym. V. Osoba zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) www.rcl.gov.pl Do kolejnej oceny kontraktu socjalnego stosuje się część II B wzoru kontraktu socjalnego.