§ 6

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło- ministracji rządowej — praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 szenia. rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopa- da 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania

Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598). Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak

WZÓR

........................................................ ………………………………….

………............................................

Kierownik Biura Terenowego

Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych w ............................................

WNIOSEK

O UDZIELENIE NIEOPROCENTOWANEJ POŻYCZKI

Z FUNDUSZU GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

C Z Ę Ś Ć I

(Wypełnia pracodawca)

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 24 czerwca 2010 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi z maja i czerwca 2010 r. (Dz. U. Nr 123, poz. 835), zwanej dalej „ustawą”, wno- szę o udzielenie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

Oświadczam, że: wynagrodzenia pracowników przysługujące za :

1) czas usprawiedliwionej nieobecności w pracy w przypadku, o którym mowa w art. 8 ustawy,

2) czas niewykonywania pracy, jeżeli pracownik był gotów do jej wykonywania, a doznał przeszkód z przyczyn dotyczących pracodawcy, które zostały bezpośrednio spowodowane powodzią,

3) wykonaną pracę, polegającą na ochronie zakładu pracy przed powodzią lub na usuwaniu skutków powodzi, mającą na celu utrzymanie lub przywrócenie prowadzenia przez pracodawcę działalności gospodarczej w …………………………………..…….......................................................................................……................…….. podlegające zaspokojeniu z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ramach udzielanej pożyczki stanowią kwotę: ................................... zł za okres od dnia .................... 2010 r. do dnia .............. 2010 r.

Jednocześnie oświadczam, że na skutek powodzi przejściowo zaprzestałem prowadzenia działalności gospo- darczej/istotnie ograniczyłem jej prowadzenie i nie posiadam własnych środków na wypłatę wynagrodzeń.

Kwotę pożyczki, w rozumieniu art. 23 ustawy, proszę przekazać na mój rachunek bankowy nr:

– – – –

– – www.rcl.gov.pl Zobowiązuję się zwrócić otrzymaną pożyczkę na rachunek bankowy Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych najpóźniej do dnia 31 grudnia 2011 r.

.................................................................................

Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

Niepotrzebne skreślić.

Miejsce wykonywanej działalności gospodarczej.

Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

C Z Ę Ś Ć II

(Wypełnia Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych)

1. Wniosek zaakceptowano do wypłaty ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych na łączną kwotę ………………………………………… zł zgodnie z załączonym, zaakceptowanym wykazem pracowników, w ramach nieoprocentowanej pożyczki, o której mowa w art. 23 ustawy, na rachunek praco- dawcy wskazany we wniosku.

2. Pożyczka podlega zwrotowi na rachunek Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych nr ………………………………………………… w ….....……………………………………………………………………..

……………………………………...........…………………..

Załącznik

Wykaz pracowników sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 lipca 2010 r. w sprawie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych dla pracodawcy, który na skutek powodzi przejściowo zaprzestał prowadzenia dzia- łalności lub istotnie ograniczył jej prowadzenie (Dz. U. Nr 123, poz. 837). www.rcl.gov.pl ............................................................

Kierownik Biura Terenowego w …………………………………

Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

WZÓR Część I

W RAMACH NIEOPROCENTOWANEJ POŻYCZKI z usuwaniem skutków powodzi z maja i czerwca 2010 r.

Z FUNDUSZU GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYCH WYNAGRODZENIA PODLEGAJĄ ZASPOKOJENIU na podstawie ustawy z dnia 24 czerwca 2010 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych www.rcl.gov.pl Oznaczenie pracodawcy (podmiotu składającego wykaz) ………………………………….……………………................. …………..……………………………………………............... ………..…..……...………………..…………………............... ……………….………………………………………................ ………………………………….……………………................. nazwa banku i numer rachunku bankowego, numer KRS) dczenia pracy w związku z powodzią (art. 23 racę za każdy dzień nieobecności. ści wynagrodzenia maksymalnie do kwoty