§ 11

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk Dziennik Ustaw Nr 132 — 10884 — WZÓR Nazwisko ..........................................................................................

Pierwsze imię ...................................................................................

Drugie imię .......................................................................................

Nr dowodu osobistego ....................................................................

Miejsce zamieszkania i adres ..........................................................

............................................................................................................

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w ..............................................................

WNIOSEK o zasiłek celowy w związku z powodzią, obsunięciem się ziemi lub huraganem w 2010 r.

Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 lipca 2010 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych lub działach specjalnych produkcji rolnej powstały szkody spowodowane przez powódź, obsunięcie się ziemi lub huragan w 2010 r. (Dz. U. Nr 132, poz. 889) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie: c 4000 zł1) * c 2000 zł2) * c 1000 zł3) *

Oświadczam, że:

1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem**, w rozumieniu przepisów o ubezpie- czeniu społecznym rolników, objętym ubezpieczeniem społecznym rolników;

2) szkody spowodowane przez powódź, obsunięcie się ziemi lub huragan zostały oszacowane przez komisję, o której mowa w przepisach w sprawie realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, powołaną przez wojewodę właściwego ze względu na miejsce wystąpienia szkód;

3) szkody spowodowane przez powódź, obsunięcie się ziemi lub huragan w uprawach rolnych lub zwierzętach gospodarskich wynoszą/nie wynoszą** średnio powyżej 30 % w gospodarstwie rolnym lub dziale specjal- nym produkcji rolnej średniej rocznej produkcji rolnej z trzech lat poprzedzających rok, w którym wystąpiły szkody, albo z trzech lat w okresie pięcioletnim poprzedzającym rok, w którym wystąpiły szkody, z pominię- ciem roku o najwyższej i najniższej wielkości produkcji;

4) szkody w budynkach inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarniach, innych budynkach i budowlach służących do produkcji rolniczej, ciągnikach, maszynach i urządzeniach rolniczych wynoszą www.rcl.gov.pl …………………...........................................................................................................................................…………;

5) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ……................... ha użytków rolnych, w tym upraw rolnych o powierzchni …...............… ha/prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w zakresie ..............................................................................................…................................................……………………..**;

6) przed dniem powstania szkód zawarłem/nie zawarłem** umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę ubezpieczenia zwierząt gospodarskich obejmującą ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk, lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich;

7) otrzymałem pomoc w związku z powodzią, obsunięciem się ziemi lub huraganem w 2010 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie ……...................…………. zł;

8) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych lub zwierząt gospodarskich lub z tytułu ubezpieczenia prowadzonej produkcji w ramach działu specjalnego produkcji rolnej od ryzyka powodzi, obsunięcia się ziemi lub huraganu w kwocie …………………. zł;

9) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia budynków inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarni, innych budynków i budowli służących do produkcji rolniczej, ciągników, maszyn i urządzeń rolni- czych w kwocie …………………. zł;

10) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

.................................................. ...................................................

(data wypełnienia wniosku) (czytelny podpis wnioskodawcy)

4000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 5 ha, jeżeli została zawarta umowa ubezpieczenia obejmująca ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich co najmniej od jednego z ryzyk: suszy, gradu, deszczu nawalnego, ujemnych skutków przezimowania, przymrozków wiosennych, powodzi, hura- ganu, piorunu, obsunięcia się ziemi lub lawiny.

2000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni do 5 ha lub dział specjalny produkcji rolnej, jeżeli została zawarta umowa ubezpieczenia obejmująca ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodar- skich co najmniej od jednego z ryzyk: suszy, gradu, deszczu nawalnego, ujemnych skutków przezimowania, przymrozków wiosennych, powodzi, huraganu, piorunu, obsunięcia się ziemi lub lawiny albo w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 5 ha, jeżeli nie zo- stała zawarta umowa ubezpieczenia obejmująca ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich co najmniej od jednego z ww. ryzyk.

1000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni do 5 ha, jeżeli nie została zawarta umowa ubezpieczenia obejmująca ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich co najmniej od jednego z ryzyk: suszy, gradu, deszczu nawalnego, ujemnych skutków przezimowania, przymrozków wiosennych, powodzi, hura- ganu, piorunu, obsunięcia się ziemi lub lawiny.

* Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.

** Niepotrzebne skreślić. www.rcl.gov.pl