§ 2

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło- ministracji rządowej — praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 szenia. rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopa- da 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania

Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598). Minister Pracy i Polityki Społecznej: w z. M. Bucior www.rcl.gov.pl WZÓR

................................................................. ……………………..…………….

……….....................................................

Kierownik Biura Terenowego

Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ............................................

WNIOSEK

O UDZIELENIE NIEOPROCENTOWANEJ POŻYCZKI Z FUNDUSZU

GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

C Z Ę Ś Ć I.

(Wypełnia pracodawca)

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 24 czerwca 2010 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi z 2010 r. (Dz. U. Nr 123, poz. 835, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o udzielenie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

Oświadczam, że: wynagrodzenia pracowników przysługujące za :

1) czas usprawiedliwionej nieobecności w pracy w przypadku, o którym mowa w art. 8 ustawy,

2) czas niewykonywania pracy, jeżeli pracownik był gotów do jej wykonywania, a doznał przeszkód z przyczyn dotyczących pracodawcy, które zostały bezpośrednio spowodowane powodzią,

3) wykonaną pracę, polegającą na ochronie zakładu pracy przed powodzią lub na usuwaniu skutków powodzi, mającą na celu utrzymanie lub przywrócenie prowadzenia przez pracodawcę działalności gospodarczej w …………………………..............................................................………....................................................……….. podlegające zaspokojeniu z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ramach udzielanej po- życzki stanowią kwotę: ................................... złwww.rcl.gov.pl za okres od dnia ..................................... 2010 r. do dnia ....................................... 2010 r.

Jednocześnie oświadczam, że na skutek powodzi przejściowo zaprzestałem prowadzenia działalności gospodarczej/istotnie ograniczyłem jej prowadzenie i nie posiadam własnych środków na wypłatę wynagro- dzeń.

Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

Niepotrzebne skreślić.

Miejsce wykonywanej działalności gospodarczej.

Kwotę pożyczki, w rozumieniu art. 23 ustawy, proszę przekazać na mój rachunek bankowy nr:

– – – –

– –

Zobowiązuję się zwrócić otrzymaną pożyczkę na rachunek bankowy Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych najpóźniej do dnia 31 grudnia 2011 r.

..........................................................

C Z Ę Ś Ć II.

(Wypełnia Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych)

1. Wniosek zaakceptowano do wypłaty ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych na łączną kwotę …………..……… zł zgodnie z załączonym, zaakceptowanym wykazem pracowników, w ra- mach nieoprocentowanej pożyczki, o której mowa w art. 23 ustawy, na rachunek pracodawcy wskazany we wniosku.

2. Pożyczka podlega zwrotowi na rachunek Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych nr ……………………………………… w ………………...........................................................................……………..

………...............................................................…………

Załącznik www.rcl.gov.pl Wykaz pracowników sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 2/załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 lipca 2010 r. w sprawie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych dla pracodawcy, który na skutek powodzi przejściowo zaprzestał prowadzenia działalności lub istotnie ograniczył jej prowadzenie.

Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

WZÓR www.rcl.gov.pl www.rcl.gov.pl WZÓR www.rcl.gov.pl www.rcl.gov.pl — 11562 — www.rcl.gov.pl — 11563 — www.rcl.gov.pl — 11564 — www.rcl.gov.pl ISSN 0867-3411 Cena 3,30 zł (w tym 7 % VAT)