Treść: Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 25 października 2011 r. w sprawie określ...

§ 1.

Rozporządzenie określa wzory informacji o dokonaniu wypłaty środków zgromadzonych przez oszczędzającego na indywidualnym koncie emerytalnym oraz na indywidualnym koncie zabezpieczenia emerytalnego, stanowiące załączniki nr 1—9 do rozporządzenia.

§ 2.

1. Informacje, o których mowa w § 1, są przekazywane, wraz z dokonaniem wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego oraz wypłaty z indywidual- Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592).

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 183, poz. 1538, z 2006 r. Nr 157, poz. 1119, z 2008 r. Nr 220, poz. 1432, z 2009 r. Nr 165, poz. 1316, z 2010 r. Nr 18, poz. 98 i Nr 257, poz. 1724 oraz z 2011 r. Nr 75, poz. 398 i Nr 171, poz. 1016. nego konta zabezpieczenia emerytalnego, do naczelnika urzędu skarbowego właściwego dla oszczędzającego w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych przesyłką poleconą, w terminie określonym w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego.

2. Za datę przekazania informacji uważa się datę nadania przesyłki poleconej, o której mowa w ust. 1.

§ 3.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.

Minister Finansów: wz. L. Kotecki Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 sierpnia 2004 r. w sprawie wzoru i sposobu przekazywania informacji o dokonaniu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego (Dz. U. Nr 187, poz. 1933 oraz z 2009 r. Nr 115, poz. 969), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o zmianie niektórych ustaw związanych z funkcjonowaniem systemu ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 75, poz. 398 i Nr 199, poz. 1175). www.rcl.gov.pl

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 25 października 2011 r. (poz. 1428)

Załącznik nr 1

WZÓR www.rcl.gov.pl 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. 32/$ &,(01( :<3(â1,$ 85=Ą' 6.$5%2:< :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

''$1(2:3â$7$&+ ,:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

'DWDSLHUZV]HMZSãDW\OXEGDWDSU]\MĊFLDSLHUZV]HMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM (dzieĔ 6XPDZSãDWRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD

NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.(-1$

6XPDZSãDFRQ\FKVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK

6XPDSU]\MĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.(-%

-miesiąc-rok) 35.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 36.

]ã JU 37.

]ãJU 38.

]ã JU ('$1(2:<62.2ĝ&,:<3â$7<2.7Ð5(-02:$:$578673.7 $/%2$57867$:< 'DWDZ\SãDW\(dzieĔ-miesiąc-rok) :\VRNRĞüZ\SãDW\

39.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 40.

]ã JU ),1)250$&-$2'2.21$1<&+&=ĉĝ&,2:<&+=:527$&+=,1'<:,'8$/1(*2 .217$(0(5<7$/1(*2

6XPDGRNRQDQ\FKF]ĊĞFLRZ\FK]ZURWyZRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.(-1/&. 41.

]ã JU G'$1(262%<2'32:,('=,$/1(-=$6325=Ą'=(1,(,1)250$&-, 42. ImiĊ 43. Nazwisko

)XQNFMD

46. Podpis

+,1)250$&-(2=$âĄ&=1,.$&+

W poz. 47-51 podaü liczbĊGRãąF]RQ\FK]DãąF]QLNyZ

.RSLDGHF\]MLRUJDQXUHQWRZHJR ,.($ ,.(% 45. Data sporządzenia informacji (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| ,.(& IKE-1/D 47. 48. 49. 50. 51. ,$'127$&-(85=ĉ'86.$5%2:(*2

8ZDJLXU]ĊGXVNDUERZHJR

53. Identyfikator przyjmująFHJRIRUPXODU] 54. Podpis przyjmująFHJRIRUPXODU] www.rcl.gov.pl :\SHãQLDVLĊZSU]\SDGNXJG\QD,.(RV]F]ĊdzająFHJRSU]\MĊWRZ\SãDWĊ transferową]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR'RW\F]\VXP\VNãDGHN

SRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKSRPDMDU

IKE-1 2

Załącznik nr 2 WZÓR

32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

_______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

IKE-1/A

,1)250$&-$2:3â$7$&+1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(

=Dãącznik do informacji IKE-1 1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$

1D]ZDSHãQD

%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| C. '$1( 2:3â$7$&+:.$ĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0 Rok 6XPDZSãDW w danym roku kalendarzowym

]ãJU 8. 9. 10. |___|___|___|___|

11. 12. 13. |___|___|___|___|

14. 15. 16. |___|___|___|___|

17. 18. 19. |___|___|___|___|

20. 21. 22. |___|___|___|___|

23. 24. 25. |___|___|___|___|

26. 27. 28. |___|___|___|___|

29. 30. 31. |___|___|___|___|

32. 33. 34. |___|___|___|___|

35. 36. 37. |___|___|___|___|

38. 39. 40. |___|___|___|___|

41. 42. 43. |___|___|___|___|

44. 45. 46. |___|___|___|___|

47. 48. 49. |___|___|___|___|

50. 51. 52. Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ www.rcl.gov.pl |___|___|___|___|

53. 54. 55.

|___|___|___|___|

56. 57. 58.

|___|___|___|___|

1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.($

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy poda üQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). IKE-1/A 1 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13887 — 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

Rok 6XPDZSãDW w danym roku kalendarzowym

]ãJU

59. 60. 61.

|___|___|___|___|

62. 63. 64.

|___|___|___|___|

65. 66. 67.

|___|___|___|___|

68. 69. 70.

|___|___|___|___|

71. 72. 73.

|___|___|___|___|

74. 75. 76.

|___|___|___|___|

77. 78. 79.

|___|___|___|___|

80. 81. 82.

|___|___|___|___|

83. 84. 85.

|___|___|___|___|

86. 87. 88.

|___|___|___|___|

89. 90. 91.

|___|___|___|___|

92. 93. 94.

|___|___|___|___|

95. 96. 97.

|___|___|___|___|

98. 99. 100.

|___|___|___|___|

101. 102. 103.

|___|___|___|___|

104. 105. 106.

|___|___|___|___|

107. 108. 109.

|___|___|___|___|

110. 111. 112.

|___|___|___|___|

113. 114. 115.

|___|___|___|___|

116. 117. 118.

|___|___|___|___|

119. 120. 121.

|___|___|___|___|

122. 123. 124.

|___|___|___|___|

125. 126. 127.

|___|___|___|___|

128. 129. 130.

|___|___|___|___|

131. 132. 133.

|___|___|___|___|

134. 135. 136.

1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ www.rcl.gov.pl |___|___|___|___|

137. 138. 139.

|___|___|___|___|

140. 141. 142.

|___|___|___|___|

5$=(0 143.

NaleĪy podaü sumĊ

ZSãDW]NROXPQ\E

IKE-1/A 2

Załącznik nr 3 WZÓR

32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

_______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

IKE-1/B

,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(

=Dãącznik do informacji IKE-1 1U]Dãącznika |___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$

1D]ZDSHãQD

%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| C. '$1( 235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+ 'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\

(dzieĔ-miesiąc-rok) WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED

SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

:DUWR :W\P

ĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW 6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK ]ãJU ]ãJr ]ãJU 8. 9. 10. 1 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

12. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

13. 14. 15. 2 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

17. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

18. 19. 20. 3

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

22. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

23. 24. 25. 4 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

27. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

11. 16. 21. 26. www.rcl.gov.pl

1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.(%

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaü QXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

:SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(OXESURJUDPXHPHU\WDOQHJRRVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM ],.(]PDUãHJRRV]F]ĊdzająFHJROXE]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR]PDUãHJRXF]HVWQLNa. Rodzaj i liczbĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FK w podmiocie prowadząF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK

:SU]\SDGNXWUDQVIHUXVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZQLHVLRQ\FKXSU]HGQLRSU]H]SUDFRGDZFĊGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSLVXMHVLĊ]DUyZQRZDUWRĞü SU]HQLHVLRQ\FKZSãDWQD,.(MDNUyZQLHĪ sumĊVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSRV]F]HJyOQ\FKODWDFK

:SU]\SDGNXJG\Z\SãDWDWUDQVIHURZDGRNRQ\ZDQDMHVW]SURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSR]\FMLWHMSRdaje siĊ dane zarządzająFHJRLSUDFRGDZF\ prowadząFHJRSURJUDPHPHU\WDOQ\ IKE-1/B 1 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\ (dzieĔ-miesiąc-rok) WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK ]ãJU 28. 29.

5

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

32. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 33. 34.

6

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

37. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 38. 39.

7

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

42. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 43. 44.

8

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

47. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 48. 49.

9

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

52. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 53. 54.

10

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

57. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 58. 59.

:W\P

:DUWRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW 6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK ]ãJr ]ãJU 30. 31.

35. 36.

40. 41.

45. 46.

50. 51.

55. 56.

60. 61. www.rcl.gov.pl 11

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

62. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

5$=(0 63.

NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDW

WUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E

IKE-1/B 2

Załącznik nr 4

WZÓR www.rcl.gov.pl www.rcl.gov.pl

Załącznik nr 5 WZÓR

32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

_______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHM1,3VNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

,.('

,1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,((0(5<7$/1<026=&=ĉ'=$-ĄCEGO

=Dãącznik do informacji IKE-1 1U]Dãącznika |___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$

1D]ZDSHãQD

%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| C'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1( &'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(- &'$1(,'(17<),.$&<-1(

1D]ZDSHãQD

1D]ZDVNUyFRQD

10. Identyfikator REGON

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| &$'5(66,('=,%<

11. Kraj :RMHZyG]WZR

14. Gmina 8OLFD

0LHMVFRZRĞü 19. Kod pocztowy 13. Powiat

16. Nr domu 17. Nr lokalu 20. Poczta

&'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(- &'$1(,'(17<),.$&<-1(

1D]ZDSHãQD

1D]ZDVNUyFRQD

23. Identyfikator REGON

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| &$'5(66,('=,%<

24. Kraj :RMHZyG]WZR

27. Gmina 8OLFD

0LHMVFRZRĞü 32. Kod pocztowy &2=1$&=(1,(,.(26=&=ĉ'=$-Ą&(*2 34.

26. Powiat

29. Nr domu 30. Nr lokalu 33. Poczta

ĪĪwww.rcl.gov.plüü ąą ąą

1) Nale y poda NROHMQ\QXPHU]Dã F]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]Dã F]QLNyZ,.('

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaü QXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). IKE-1/' 1

Załącznik nr 6

WZÓR www.rcl.gov.pl 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. 32/$ &,(01( :<3(â1,$ 85=Ą' 6.$5%2:< :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

''$1(2:3â$7$&+ ,:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

'DWDSLHUZV]HMZSãDW\OXEGDWDSU]\MĊFLDSLHUZV]HMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 6XPDZSãDWRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD

NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=($ 6XPDSU]\MĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLD NaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=(% (dzieĔ-miesiąc-rok) 35.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 36.

]ãJU 37.

]ãJU ('$1(2:<62.2ĝ&,:<3â$7<2.7Ð5(-02:$:$5734D 8673.7 867$:< 'DWDZ\SãDW\(dzieĔ-miesiąc-rok) :\VRNRĞüZ\SãDW\

38.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 39.

]ãJU F'$1(262%<2'32:,('=,$/1(-=$6325=Ą'=(1,(,1)250$&-, 40. ImiĊ 41. Nazwisko )XQNFMD

44. Podpis

*,1)250$&-(2=$âĄ&=1,.$&+ W poz. 45-47 podaü liczbĊGRãąF]RQ\FK]DãąF]QLNyZ

43. Data sporządzenia informacji (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| ,.=($ ,.=(% ,.=(&

45. 46. 47.

+$'127$&-(85=ĉ'86.$5%2:(*2

8ZDJLXU]ĊGXVNDUERZHJR

49. Identyfikator przyjmująFHJRIRUPXODU] 50. Podpis przyjmująFHJRIRUPXODU]

IK=E-1 2 www.rcl.gov.pl

Załącznik nr 7 WZÓR

32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

_______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

,.=($

,1)250$&-$2:3â$7$&+1$,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2 =Dãącznik do informacji IKZE-1 1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$

1D]ZDSHãQD

%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| C. '$1( 2:3â$7$&+:.$ĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0 Rok 6XPDZSãDW w danym roku kalendarzowym

]ãJU 8. 9. 10. |___|___|___|___|

11. 12. 13. |___|___|___|___|

14. 15. 16. |___|___|___|___|

17. 18. 19. |___|___|___|___|

20. 21. 22. |___|___|___|___|

23. 24. 25. |___|___|___|___|

26. 27. 28. |___|___|___|___|

29. 30. 31. |___|___|___|___|

32. 33. 34. |___|___|___|___|

35. 36. 37. |___|___|___|___|

38. 39. 40. |___|___|___|___|

41. 42. 43. |___|___|___|___|

44. 45. 46. |___|___|___|___|

47. 48. 49. |___|___|___|___|

50. 51. 52. Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ www.rcl.gov.pl |___|___|___|___|

53. 54. 55.

|___|___|___|___|

56. 57. 58.

|___|___|___|___|

1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=($

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaü QXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

3) W przypadku przeniesienia ĞURGNyZ]JURPDG]RQ\FKQD,.(QD,.=(SRGDMHVLĊ informacj XZ]JOĊdniającą wysokoĞüZSãDW\]W\WXãXSU]HQLHVLHQLDĞURGNyZ]JURPDG]RQ\FKQD,.( ĊRVXPLHZSãDWZGDQ\PURNXNDOHQGDU]RZ\P IK=E-1/A 1 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0 Rok 6XPDZSãDW w danym roku kalendarzowym

]ãJU 59. 60. 61. |___|___|___|___|

62. 63. 64. |___|___|___|___|

65. 66. 67. |___|___|___|___|

68. 69. 70. |___|___|___|___|

71. 72. 73. |___|___|___|___|

74. 75. 76. |___|___|___|___|

77. 78. 79. |___|___|___|___|

80. 81. 82. |___|___|___|___|

83. 84. 85. |___|___|___|___|

86. 87. 88. |___|___|___|___|

89. 90. 91. |___|___|___|___|

92. 93. 94. |___|___|___|___|

95. 96. 97. |___|___|___|___|

98. 99. 100. |___|___|___|___|

101. 102. 103. |___|___|___|___|

104. 105. 106. |___|___|___|___|

107. 108. 109. |___|___|___|___|

110. 111. 112. |___|___|___|___|

113. 114. 115. |___|___|___|___|

116. 117. 118. |___|___|___|___|

119. 120. 121. |___|___|___|___|

122. 123. 124. |___|___|___|___|

125. 126. 127. |___|___|___|___|

128. 129. 130. |___|___|___|___|

131. 132. 133. |___|___|___|___|

Nazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊ 134. www.rcl.gov.pl135. 136. |___|___|___|___|

137. 138. 139.

|___|___|___|___|

140. 141. 142.

|___|___|___|___|

5$=(0 143.

NaleĪy podaü sumĊ

ZSãDW]NROXPQ\E

IK=E-1/A 2

Dziennik Ustaw Nr 239 — 13897 — WZÓR 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

Załącznik nr 8 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, _______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

,.=(%

,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+

1$,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2

=Dãącznik do informacji IKZE-1 1U]Dãącznika

|___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$

1D]ZDSHãQD

%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| &'$1(235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+ 'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\ (dzieĔ-miesiąc-rok) WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK ]ãJU 8. 9.

1

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

11. 12.

2

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

14. 15.

3

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

17. 18.

4

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

20. 21.

5

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

23. 24.

6

Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM 10.

13.

16.

19.

22.

25. www.rcl.gov.pl |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 26. 27. 28.

7

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(%

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy poda üQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.).

:SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(RVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotycząc ą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(]PDUãHJR oszczĊdzająFHJR5RG]DMLOLF]EĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FKZSRGPLRFLHSURZDG]ąF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊ ZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK IK=E-1/B 1 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13898 — 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1,û '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\ (dzieĔ-miesiąc-rok) WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]ED SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK ]ãJU 29. 30.

8

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

32. 33.

9

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

35. 36.

10

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

38. 39.

11

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

41. 42.

12

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

44. 45.

13

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

47. 48.

14

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

50. 51.

15

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

53. 54.

16

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

56. 57.

17

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

59. 60.

1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM

31.

34.

37.

40.

43.

46.

49.

52.

55.

58.

61. www.rcl.gov.pl 18

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

5$=(0 62.

NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDW

WUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E

IK=E-1/B 2

Dziennik Ustaw Nr 239 — 13899 — WZÓR 32/$ -$61( :<3(â1,$ ,167<78&-$ ),1$162:$ /8% 6<1'<. :<3(â1, '58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

Załącznik nr 9 û 1$ 0$6=<1,( .20387(52:2 /8% 5ĉ&=1,( '8ĩ<0, _______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

,.=(&

,1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,(=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*2

26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

=Dãącznik do informacji IKZE-1 1U]Dãącznika |___|___|/|___|___| $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$

1D]ZDSHãQD

%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO

4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)

NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ 7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok)

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| C'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(GO &'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(-

&'$1(,'(17<),.$&<-1(

1D]ZDSHãQD

1D]ZDVNUyFRQD

10. Identyfikator REGON

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

&$'5(66,('=,%<

11. Kraj :RMHZyG]WZR

14. Gmina 8OLFD

0LHMVFRZRĞü 19. Kod pocztowy 13. Powiat

16. Nr domu 17. Nr lokalu 20. Poczta

&'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(- &'$1(,'(17<),.$&<-1(

1D]ZDSHãQD

1D]ZDVNUyFRQD

23. Identyfikator REGON

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| &$'5(66,('=,%<

24. Kraj :RMHZyG]WZR

27. Gmina 8OLFD

0LHMVFRZRĞü 32. Kod pocztowy &2=1$&=(1,(,.=(26=&=ĉ'=$-Ą&(*2 34.

26. Powiat

29. Nr domu 30. Nr lokalu 33. Poczta www.rcl.gov.pl

1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(&

2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji

SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). IK=E-1/C 1 — 13900 —

Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl www.rcl.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów

Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56

Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligraﬁi, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligraﬁi, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

ISSN 0867-3411 Cena 4,80 zł (w tym VAT)

Zam. 3345/W/C/2011

Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 25 października 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu przekazywania informacji o dokonaniu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego i z indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego

Treść aktu

§ 1.

§ 2.

§ 3.