§ 6

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na

18 listopada 2011 r. podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady

Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). J. Miller www.rcl.gov.pl WZÓR

Wniosek o zasiłek

I. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta)

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny

1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego w kwocie ................................. zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)

2. Dane wnioskodawcy:

1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................

2) data i miejsce urodzenia: ..................................................................................................................................

3) miejsce zamieszkania: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

4) adres zameldowania: ........................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

5) numer PESEL : .................................................................................................................................................

6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: .............................................................

............................................................................................................................................................................

7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: .................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.

(Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób www.rcl.gov.pl prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.)

1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL : .................................................................................................................................................

W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać rodzaj oraz serię i numer dokumentu potwier- dzającego tożsamość.

Dane, o których mowa w części II pkt 3, dotyczące członków rodziny mogą być również zamieszczone na dodatkowych kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

2) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL : .................................................................................................................................................

3) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL : .................................................................................................................................................

4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane posiadacza rachunku (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy”):

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

III. Oświadczenie wnioskodawcy:

1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości :

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

2. Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub uszkodzone w wyniku powodzi:

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

3. Data powstania szkody/szkód ................................................................................................................................

4. Zgoda na weryfikację danych:

Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego. www.rcl.gov.pl 5. Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym:

Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w części III pkt 1—3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą część tej informa- cji przedstawić w załączniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

6. Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy:

Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi na terenie innej gminy, w związku ze szkodami wymienionymi w części III pkt 1—3 wniosku.

Pouczenie

Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, kto składa fałszywe oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

........................................................................... ........................................................................... ....................................................................................................................... www.rcl.gov.pl — 14547 — www.rcl.gov.pl — 14548 — www.rcl.gov.pl ISSN 0867-3411 Cena 1,40 zł (w tym VAT)