§ 4

1. W zakresie określonym w § 1 pkt 3 i 4 wniosek składa się w oddziale Funduszu właściwym ze względu na miejsce zamieszkania.

2. Wniosek zawiera następujące informacje:

1) imię i nazwisko wnioskodawcy;

3) adres do korespondencji wraz z identyfikatorami jednostki podziału terytorialnego kraju: województwa, powiatu, gminy oraz miejscowości i ulicy, stosownie do przepisów dotyczących zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego;

4) określenie:

a) rodzaju utraconego lub zniszczonego sprzętu rehabilitacyjnego, przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych,

b) powstałych w wyniku powodzi szkód w obrębie zlikwidowanych uprzednio barier technicznych i architektonicznych u wnioskodawcy (finansowanie remontów, readaptacja i zakup sprzętu);

5) informacje, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 4—6. 3. Do wniosku należy dołączyć dokument, o którym mowa w § 2 ust. 3.