§ 21

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 16 listopada 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie instytucjonalnej pieczy zastępczej (Dz. U. poz. 2528), które weszło w życie z dniem 24 listopada 2023 r.; wszedł w życie z dniem 1 czerwca 2024 r.

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

WZÓR

...........................................................

WNIOSEK

O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ, REGIONALNEJ PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-TERAPEUTYCZNEJ LUB INTERWENCYJNEGO

OŚRODKA PREADOPCYJNEGO

1. Wojewoda, do którego wniosek jest kierowany

........................................................................................................................................................................................... 2. Nazwa podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 3. Forma prawna podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 4. Siedziba podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego (adres, telefon, e-mail) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 5. Nazwa placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego

........................................................................................................................................................................................... 6. Adres placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego

........................................................................................................................................................................................... W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

7. Typ placówki opiekuńczo-wychowawczej

........................................................................................................................................................................................... 8. Liczba miejsc w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo -terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym, w tym liczba miejsc przewidzianych dla każdego typu placówki – w przypadku placówki opiekuńczo-wychowawczej łączącej zadania różnych typów placówek

........................................................................................................................................................................................... 9. Opis warunków lokalowych

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 10. Opis organizacji pracy w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 11. Informacja na temat dotychczasowych doświadczeń w organizowaniu opieki nad dzieckiem

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 12. Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracowników zatrudnionych w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 13. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień w zakresie tworzenia i działalności placówki opiekuńczo- -wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego imię i nazwisko ................................................................................................................................................................. adres zamieszkania ........................................................................................................................................................... numer PESEL*) ................................................................................................................................................................. numer telefonu w miejscu zamieszkania .......................................................................................................................... numer telefonu komórkowego / e-mail osoby upoważnionej do składania wyjaśnień

........................................................................................................................................................................................... 14. Dane osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo- -terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym imię i nazwisko ................................................................................................................................................................. adres zamieszkania ............................................................................................................................................................ numer PESEL*) ................................................................................................................................................................. numer telefonu w miejscu zamieszkania ........................................................................................................................... numer telefonu komórkowego osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym

........................................................................................................................................................................................... 15. Informacja o uzyskaniu opinii Rzecznika Praw Dziecka o zasadności utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej typu socjalizacyjnego, interwencyjnego lub specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo- -terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego – w przypadku, o którym mowa w art. 106 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej**)

........................................................................................................................................................................................... 16. Przewidywany wpływ utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej typu socjalizacyjnego, interwencyjnego lub specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego na zwiększenie liczby miejsc w instytucjonalnej pieczy zastępczej na terenie odpowiednio danego powiatu albo województwa

........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ............................................ .......................................................

Załączniki

1) 6)

2) 7)

3) 8)

4) 9)

5) 10)

*) W przypadku jego braku nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

**) Opinię Rzecznika Praw Dziecka o zasadności utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej typu socjalizacyjnego, interwencyjnego lub specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego dołącza się do niniejszego wniosku jako załącznik.