§ 3

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r. ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 117, poz. 677, Nr 170, www.rcl.gov.pl poz. 1015, Nr 171, poz. 1016 i Nr 230, poz. 1371. Minister Spraw Wewnętrznych: J. Cichocki

Dziennik Ustaw Nr 299 — 17471 — WZÓR ……….………………………………………… …………………., dnia ……………………. (stopieĔ, imiĊ i nazwisko funkcjonariusza)

………..…………………………………………

(komórka organizacyjna, tel.)

WNIOSEK

2:<3â$7ĉ'23â$7<'2:<32&=<1.8

1. ProszĊ R Z\SãDFHQLH GRSãDW\ GR Z\SRF]\QNX SU]\VãXJXMącej w roku ……….. na nastĊpujące osoby:

ImiĊ i nazwisko funkcjonariusza, StopieĔ Lp.

F]ãRQNDURG]LQ\ pokrewieĔstwa 1 wnioskodawca 2

3

4

5

.ZRWD

Data urodzenia

Ğwiadczenia w 8ZDJL dziecka

]ãRW\FK

2. OĞwiadczam, ĪHZ\PLHQLRQHRVRE\QLHNRU]\VWDã\]GRSãDW\GRZ\SRF]\QNXSU]\VãXJXMącej

]W\WXãXSHãQLHQLDVãXĪby.

3. JednoczeĞnie oĞwiadczam, Īe w zwią]NX ] SHãQLHQLHP VãXĪE\ QDE\ãHP Z ELHĪącym roku kalendarzowym prawo do urlopu wypoczynkowego.

4. Wykorzystanie urlopu planujĊ w okresie: od …………………… do ………………………..

:\NRU]\VWDãHPXUORSZRNUHVLHRG«««««««««GR««««…………………..

5. 1D Z\Īej wymienione(ą) osoby(Ċ GRNRQDQR SU]HGSãDW\ QD ZF]DV\ NRORQLH RER]\ Z

………………………………………………………………………………………………….;

GRZyGSU]HGSãDW\Z]Dãączeniu. www.rcl.gov.pl ………………………………… ……...……………………………

GDWDLSRGSLVSU]HãRĪonego) (data i podpis funkcjonariusza)

Sprawdzono pod wzglĊdem =DWZLHUG]RQRGRZ\SãDW\NZRWĊ formalno-rachunkowym …………………………….

…………………………… ………………………………..

(data i podpis) (data i podpis)

Wpisano do wykazu

GRSãDWGRZ\SRF]\QNX

...…………………………

(data i podpis)

:\SãDWĊ powyĪszej naleĪnoĞFLZSLVDQRGRZ\ND]XGRSãDWGRZ\SRF]\QNX strona ……………….., poz. ………………….

.ZRWĊ]ãRW\FK««««««««««««VãRZQLH««««««««««««««««……

……….……………………………..…………………………………………………….………………

RWU]\PDãHPGQLD««««««««««««

...…….…………………………

(podpis funkcjonariusza) www.rcl.gov.pl