Obowiązuje
Rozporządzenie · Dz.U. 2011 nr 73 poz. 395
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego
Treść aktu
Elektronicznie
podpisany przez
Jaroslaw Deminet
Data: 2011.04.06
395
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
z dnia 23 marca 2011 r.
w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego
dłużnika alimentacyjnego
Na podstawie art. 4 ust. 5 ustawy z dnia 7 września § 2. Formularze kwestionariusza wywiadu alimen-
2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimen- tacyjnego i oświadczenia majątkowego dłużnika tów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm. ) zarzą- alimentacyjnego, według wzorów określonych w za-
dza się, co następuje: łącznikach do rozporządzenia, o którym mowa w § 3, mogą być wykorzystywane do czasu wyczerpania ich
§ 1.
Rozporządzenie określa wzór: zapasów.
1) kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego, stano-
§ 3.
Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Po- wiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; lityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. w sprawie
2) oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyj- wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego nego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia. oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego (Dz. U. Nr 78, poz. 469).
Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem ad- ministracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na pod- § 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie stawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Mini- 14 dni od dnia ogłoszenia. strów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej
(Dz. U. Nr 216, poz. 1598).
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 97, poz. 800 i Nr 98, poz. 817 oraz z 2010 r. Nr 81, poz. 530 i Nr 229, poz. 1504. Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak www.rcl.gov.pl WZÓR
KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO
Część I Ogólne informacje o dłużniku alimentacyjnym 1. Imię/imiona 2. Nazwisko 3. Nr PESEL, a w przypadku braku — seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Numer NIP 5. Nazwisko rodowe 6. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki 7. Data i miejsce urodzenia 8. Płeć 9. Obywatelstwo 10. Stan cywilny 11. Miejsce zamieszkania 12. Miejsce pobytu czasowego trwającego ponad 2 miesiące 13. Wykształceniewww.rcl.gov.pl14. Zawód wyuczony 15. Zawód wykonywany 16. Dodatkowe kwalifikacje 17. Seria i numer prawa jazdy
Część II Informacje o sytuacji rodzinnej dłużnika alimentacyjnego*) Lp . Imię i nazwisko osoby Data urodzenia Stan cywilny Relacja rodzinna pozostającej na utrzymaniu (kim jest osoba pozostająca dłużnika alimentacyjnego na utrzymaniu w stosunku do dłużnika alimentacyjnego) 1 2 3 4 5 6 7 *) Dotyczy wszystkich osób pozostających na utrzymaniu dłużnika alimentacyjnego.
Część III Informacje o sytuacji dochodowej i zawodowej dłużnika alimentacyjnego 1. Wysokość zasądzonych alimentów w stosunku do 2. Przeciętny miesięczny dochód z ostatnich osoby uprawnionej/osób uprawnionych: 3 miesięcy poprzedzających miesiąc przeprowadzenia wywiadu — podać źródło/a dochodu i wysokość: Imię i nazwisko uprawnionego Wysokość alimentów Źródło dochodu Kwota 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. Suma Suma 3. Informacja na temat korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej lub innej jednostki organizacyjnej albo pobierania emerytury lub renty (rodzaj i wysokość świadczenia): Świadczenie Kwota 1. 2. www.rcl.gov.pl 3. 4. 5. 6. 7. 8. Suma 4. Informacja o aktualnym zatrudnieniu**): 5. Informacja o miejscach poprzedniego zatrudnienia (adres pracodawcy): — rodzaj (podstawa) zatrudnienia i adres pracodawcy ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. — bezrobotny — poszukujący pracy — bezrobotny niezarejestrowany — rolnik 6. Informacja na temat prowadzonej działalności gospodarczej: firma, adres, NIP, REGON, numer Krajowego Rejestru Sądowego: **) Niepotrzebne skreślić.
Część IV Informacje o stanie zdrowia dłużnika alimentacyjnego 1. Niepełnosprawność ...................................................................................................................................................................................... 2. Inne problemy zdrowotne ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
Część V Przyczyny niełożenia na utrzymanie osoby uprawnionej do świadczenia alimenta cyjnego ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
Część VI Uwagi ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................www.rcl.gov.pl ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ................................................................................ ................................................................................ WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DŁUŻNIKA ALIMENTACYJNEGO Ja, niżej podpisany(a) ..................................................................................................................................................., urodzony(a) ...................................................................................................................................................................., zamieszkały(a) ................................................................................................................................................................, legitymujący(a) się dokumentem tożsamości*) ........................................................................................................... oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się**): I. Nieruchomości: 1) mieszkanie (adres, powierzchnia w m², tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 2) dom (adres, powierzchnia w m², tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 3) place, działki (adres, powierzchnia w m², tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 4) nieruchomości rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) ......................................................................................................................................................................................www.rcl.gov.pl — zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m²) ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . *) Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer). **) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty. II. Ruchomości: 1) samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 2) maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 3) inne (rodzaj, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . III. Posiadane zasoby: 1) pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. — podać wartość nominalną) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 2) przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . www.rcl.gov.pl Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym kto, składając zeznanie ma- jące służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie usta- wy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ............................................., dnia .................... ...................................................................
Treść odtworzona z dokumentu Dz.U. 2011 nr 73 poz. 395 (plik PDF). Moc prawną ma wyłącznie tekst ogłoszony w dzienniku urzędowym. To nie jest porada prawna.