Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 czerwca 2011 r. w sprawie wzoru formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów

§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło- szenia.

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej

— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa

Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.

Minister Zdrowia: E. Kopacz

Nr 216, poz. 1607). www.rcl.gov.pl WZÓR

OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW

A. Dane osoby składającej oświadczenie

1. Imię i nazwisko:

………............................................................……………………………………………………………………………………

2. Tytuł/stopień naukowy , jeżeli dotyczy:

..........................................................................................................................................................................................

3. Miejsce zatrudnienia:

..........................................................................................................................................................................................

4. Informacje teleadresowe (adres, tel., faks, e-mail):

.……………………………………………………..............................................................…………………………………….

.………………………………………………………......................................……………………………………………………

………………………………………………...............................................................................................................………

B. Oświadczam, że:

1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych, przedstawicielem lub pełnomocnikiem przedsiębior- ców, którzy:

a) złożyli wniosek o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych albo uzyskali to pozwo- lenie lub złożyli wniosek o pozwolenie na import równoległy produktu leczniczego albo uzyskali to po- zwolenie lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub importu, o którym mowa w art. 2 pkt 42 i 42a ustawy z dnia 6 września 2001 r. — Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.),

b) złożyli wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzanie do obrotu, pozwolenia tymczasowego, o wyda- nie decyzji o wpisie do rejestru produktów biobójczych niskiego ryzyka lub pozwolenia na obrót produk- tem biobójczym lub uzyskali jedną z tych decyzji, lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wy- twarzania produktu biobójczego lub substancji czynnej wchodzących w skład produktów biobójczych,

c) są wytwórcami lub importerami lub autoryzowanymi przedstawicielami lub dystrybutorami wyrobów;

2) nie jestem wspólnikiem ani partnerem w spółce handlowej ani też stroną umowy spółki cywilnej, prowa- dzącej działalność w zakresie, o którym mowa w pkt 1;

3) nie jestem członkiem organów spółdzielni prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

5) nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1;

6) nie wykonuję zajęć zarobkowych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podob- nym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1—5;

7) nie pozostaję w takim stosunku prawnym ze stroną postępowania, że rozstrzygnięcia podejmowane w spra- wach należących do zadań Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Pro- duktów Biobójczych mogą mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki wynikające z tego stosunku. www.rcl.gov.pl Pouczenie: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w niniejszym oświadczeniu powoduje odpowiedzialność karną na zasa- dach określonych w art. 233 § 1—3, 5 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). data: …………………………….. podpis: ……………………………..

Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

Tytuł naukowy lub stopień naukowy w rozumieniu odpowiednio art. 2 ust. 1 i art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.).

— 6972 — www.rcl.gov.pl ISSN 0867-3411 Cena 2,40 zł (w tym VAT)