§ 3

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji:

J. Miller www.rcl.gov.pl Dziennik Ustaw Nr 144

…………....................................………… ……………………………………………… WZÓR

WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w zamian za niewykorzystany przejazd na koszt Państwowej Straży Pożarnej

Oświadczam, że osoby wymienione w wykazie:

1) nie korzystały i nie będą korzystały w ……………. r. z przysługującego przejazdu na koszt jednostki organizacyjnej Państwowej Straży Pożarnej;

2) są członkami rodziny w rozumieniu art. 67 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2009 r. Nr 12, poz. 68, z późn. zm.);

3) nie korzystały i nie będą korzystać z przejazdu na koszt Państwowej Straży Pożarnej lub równoważnika w zamian za niewykorzystany przejazd z tytułu służby małżonka będącego strażakiem (§ 4 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 grudnia 2001 r. w sprawie warunków przejazdu strażaków Państwowej Straży Pożarnej oraz członków ich rodzin publicznymi środkami komunikacji oraz wypłaty równoważnika pieniężnego w razie niewykorzystania przysługującego przejazdu (Dz. U. z 2002 r. Nr 2, poz. 23, z późn. zm.)).

Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa 1 składający wniosek 2

3

4

5

6

7

8

RAZEM zł Data Nazwa szkoły i rok Należność Inne dane* urodzenia nauki (dot. dzieci w zł powyżej 18. roku życia)

X X

* Np. w przypadku niepełnosprawności dziecka powyżej 18 lat należy podać stopień niepełnosprawności oraz numer i rok wydania decyzji. www.rcl.gov.pl ……….......................……. ………....................…………..