§ 6

1. Wniosek o przyznanie nagrody rocznej zawiera:

1) oznaczenie miejscowości i daty;

2) nazwę podmiotu i adres jego siedziby;

3) wskazanie wnioskodawcy;

4) oznaczenie adresata wniosku;

5) imię (imiona) i nazwisko uprawnionego;

6) stanowisko (funkcję) zajmowane przez uprawnionego;

7) datę objęcia stanowiska (funkcji) przez uprawnionego;

8) wysokość przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego uprawnionego za okres objęty wnioskiem;

9) proponowaną wysokość nagrody rocznej;

10) uzasadnienie przyznania nagrody rocznej;

11) informację o wpływie wypłaty nagrody rocznej na sytuację finansową podmiotu;

12) podpis wnioskodawcy.

2. Do wniosku należy dołączyć:

1) dokument potwierdzający spełnienie warunku, o którym mowa w § 4 ust. 1 pkt 3;

2) oświadczenie o terminowym regulowaniu przez podmiot zobowiązań publicznoprawnych.