§ 14

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia .

Dodany przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 27 sierpnia 2012 r.

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 października 2005 r. w sprawie domów pomocy społecznej (Dz. U. poz. 1837), które utraciło moc z dniem 2 lipca 2012 r. na podstawie art. 93 ust. 1 ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o ograniczaniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców (Dz. U. poz. 622, 764, 767 i 1110). WZÓR

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA

NA PROWADZENIE DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ

1. Nazwa podmiotu, siedziba, adres, numer telefonu / w przypadku osoby fizycznej: imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu

.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 2. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo wskazanie dokumentu określającego status prawny podmiotu

.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

.................................................................................................................................................................... 4. Numer identyfikacyjny REGON

.................................................................................................................................................................... 5. Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej, o ile osoba taki posiada)

.................................................................................................................................................................... 6. Nazwa, adres i typ domu pomocy społecznej

.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ________________

Niepotrzebne skreślić.

W tym informacja o świadczeniu przez dom pomocy społecznej usług wsparcia krótkoterminowego.

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

7. Liczba miejsc przeznaczonych dla mieszkańców domu pomocy społecznej

.................................................................................................................................................................... 8. Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych przez poszczególne grupy personelu

.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ...................................................... ...................................................... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej wniosek)

Załączniki:

1) ................................................................ 4) .................................................................

2) ................................................................ 5) .................................................................

3) ................................................................. 6) .................................................................