Art. 22

1. Wniosek o przyznanie prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty zawiera:

1) imię i nazwisko;

2) nazwisko rodowe;

3) płeć;

4) datę i miejsce urodzenia;

5) numer PESEL, serię i numer dowodu osobistego, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość;

6) obywatelstwo;

7) adres miejsca zamieszkania;

8) adres do korespondencji oraz adres poczty elektronicznej, jeżeli posiada;

9) nazwę i adres ukończonej szkoły;

10) numer i datę wydania dyplomu;

11) (uchylony)

12) tytuł zawodowy;

13) oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych.

2. Do wniosku dołącza się:

1) w przypadku osób, o których mowa w art. 13 ust. 3, dodatkowo:

a) dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań, o których mowa w art. 13 ust. 3 – ich oryginały lub notarialnie potwierdzone kopie,

b) pisemne oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych,

c) aktualną fotografię;

2) w przypadku osób, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 5 lit. b i c, do wniosku dołącza się dodatkowo:

a) dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 5 lit. b i c, przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego oraz ich oryginały lub notarialnie potwierdzone kopie,

b) pisemne oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych,

c) oświadczenie o znajomości języka polskiego w mowie i w piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu fizjoterapeuty, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1, albo zaświadczenie potwierdzające złożenie egzaminu, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 2,

d) aktualną fotografię,

e) kopię dokumentu lub inny dowód wskazujący na posiadanie prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z odrębnymi przepisami.

3. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 1 lit. b i pkt 2 lit. b, fizjoterapeuta składa pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany zawrzeć w nim klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

4. W przypadku ubiegania się o stwierdzenie prawa wykonywania zawodu przez osobę zobowiązaną do odbycia przeszkolenia, o którym mowa w art. 11 ust. 1, do wniosku dołącza się również zaświadczenie potwierdzające zakończenie przeszkolenia.