§ 4

1. Odznakę stanowi metalowy okrągły medal o średnicy 35 mm, z obustronnie zaznaczoną krawędzią, srebrzony i oksydowany, z uszkiem i kółkiem do zawieszenia. Na stronie licowej, w otoku z majuskułowym wypukłym napisem dolnym „ZA ZASŁUGI DLA SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO”, widnieje na fakturowanym tle wypukły wizerunek orła białego trzymającego w szponach dwa klucze obrócone piórami do góry, skierowanymi na zewnątrz. Na stronie odwrotnej jest umieszczony trójwierszowy wypukły majuskułowy napis „LABOR OMNIA VINCIT” okolony wypukłym wieńcem z dwóch stylizowanych, niezwiązanych gałązek wawrzynu.

2. Odznaka jest zawieszona na wstążce z rypsu jedwabnego w kolorze wiśniowym, o szerokości 35 mm, z białym paskiem szerokości 11 mm przez środek, obramowanym po bokach prążkami w kolorze granatowym szerokości 2 mm.

3. Miniaturka odznaki, o średnicy 15 mm, wykonana podobnie jak odznaka, przedstawia jej stronę licową, bez zawieszenia. Strona odwrotna gładka, ze sztyftem i zapięciem zaciskowym.

4. Wzór odznaki wraz ze wstążką oraz wzór miniaturki są określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.