§ 9

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia .

Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 25 kwietnia 2017 r.

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 21 marca 2012 r. w sprawie dokumentowania kontroli operacyjnej prowadzonej przez wywiad skarbowy (Dz. U. poz. 383), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 256 pkt 1 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. – Przepisy wprowadzające ustawę o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1948 i 2255 oraz z 2017 r. poz. 379).

Załączniki z dnia 13 kwietnia 2017 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 728)do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia 13 kwietnia 2017 r. (Dz. U. z 2025 r. poz…..)

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 WZÓR DRUKU STOSOWANIA KONTROLI OPERACYJNEJ

WZÓR DRUKU STOSOWANIA KONTROLI OPERACYJNEJ

…………………………

………………… ……………………………………

_______________________________________________________________________________________ CZĘŚĆ A

SĄD OKRĘGOWY

W WARSZAWIE

WNIOSEK NR ……………………….

Na podstawie art. 118 ust. 1, 6 i 7*) ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 615, z późn. zm.) wnoszę o:

ZARZĄDZENIE / PRZEDŁUŻENIE KONTROLI OPERACYJNEJ*) w sprawie nr ………………………………….. pod kryptonimem*) …………………………............................................................. prowadzonej przez …………………………………………………… dotyczącej przestępstwa wymienionego w art. 118 ust. 1 pkt …………... ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej i określonego w art. ……… na okres ……….… tygodni/miesięcy*).

Kontrola operacyjna polegająca na ………………………………………………............................................................... stosowana będzie wobec …………………………………………………………………………...……………………....................................... …………………………………………………………………………………………………............................................................. w celu ………………………………………………………………………………………………………….. UZASADNIENIE: (opis przestępstwa, okoliczności uzasadniające potrzebę stosowania kontroli operacyjnej, powody stwierdzonej bezskuteczności lub ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. SZEF KRAJOWEJ

ADMINISTRACJI SKARBOWEJ

………………………………..

________________________________________________________________________________________________________ CZĘŚĆ B

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*)

PIERWSZY ZASTĘPCA PROKURATORA GENERALNEGO PROKURATOR KRAJOWY

Warszawa, dnia …………, godz. ……… ……..………………………………….....

________________________________________________________________________________________________________ ……………………………

________________________________________________________________________________________

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

________________________________________________________________________________________________________ CZĘŚĆ C

Sygn. akt ………………………

POSTANOWIENIE

Dnia ……………………………………………………………………………………………….. Sąd Okręgowy w Warszawie w składzie:

Sędzia Sądu Okręgowego ……………………………………………………………………………………………………………... przy udziale ……………………………………………………………………………………………………………………………. po rozpoznaniu wniosku nr ………………..…. Szefa Krajowej Administracji Skarbowej o zarządzenie/przedłużenie*) kontroli operacyjnej na podstawie art. 118 ust. 1, 6 i 7*) ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 615, z późn. zm.) postanawia

ZARZĄDZIĆ / PRZEDŁUŻYĆ / ODMÓWIĆ ZARZĄDZENIA / PRZEDŁUŻENIA*) kontrolę(-li) operacyjną(-nej) polegającą(-cej) na ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. w sprawie nr ……………………………………….. o kryptonimie*)………………………………………........................................ na okres ………………………………………….., do dnia …………………….. …………………………….................................... UZASADNIENIE: ………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………..……………………………………...… ………………………………………………………..………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………..………………………………………... SĘDZIA SĄDU OKRĘGOWEGO

…………………………………..

………………………….

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

WZÓR DRUKU STOSOWANIA KONTROLI OPERACYJNEJ W PRZYPADKACH NIECIERPIĄCYCH ZWŁOKI

WZÓR DRUKU STOSOWANIA KONTROLI OPERACYJNEJ W PRZYPADKACH NIECIERPIĄCYCH ZWŁOKI

………………………….

…………………………….

……………………………………

CZĘŚĆ A

ZARZĄDZENIE NR …………………………

Na podstawie art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 615, z późn. zm.)

ZARZĄDZAM KONTROLĘ OPERACYJNĄ w sprawie nr …………………………………………………, pod kryptonimem*) …………………………………………………., prowadzonej przez …………………………………………………………………………………………..., dotyczącej przestępstwa wymienionego w art. 118 ust. 1 pkt …………... ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej i określonego w art. …………… na okres ………….………… tygodni/miesięcy*), począwszy od dnia ……………… godz. ……

Kontrola operacyjna polegająca na ………………………………………………............................................................... stosowana będzie wobec …………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………............................................................. w celu ………………………………………………………………………………………………………………………………….

UZASADNIENIE: (opis przestępstwa, okoliczności uzasadniające potrzebę stosowania kontroli operacyjnej, powody stwierdzonej bezskuteczności lub

................................................................................................................................................................................................................. SZEF KRAJOWEJ

ADMINISTRACJI SKARBOWEJ

…………………………………………

CZĘŚĆ B

PIERWSZY ZASTĘPCA

PROKURATORA GENERALNEGO

PROKURATOR KRAJOWY

Wnoszę o wyrażenie zgody na zarządzenie kontroli operacyjnej, w sposób i w okolicznościach określonych w części A druku.

SZEF KRAJOWEJ

ADMINISTRACJI SKARBOWEJ

Egz. nr ....................... ________________________________________________________________________________________________________ CZĘŚĆ C

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*)

PIERWSZY ZASTĘPCA

PROKURATORA GENERALNEGO

PROKURATOR KRAJOWY

Warszawa, dnia …………, godz. ……… …………………………………..............................

________________________________________________________________________________________________________ CZĘŚĆ D

SĄD OKRĘGOWY

W WARSZAWIE

Wnoszę o wyrażenie zgody na kontynuowanie kontroli operacyjnej określonej w części A druku.

SZEF KRAJOWEJ

ADMINISTRACJI SKARBOWEJ

………………………………………………..

________________________________________________________________________________________________________ CZĘŚĆ E

Sygn. akt ………………………

POSTANOWIENIE

Dnia ………………………………………………. ………………………………………Sąd Okręgowy w Warszawie w składzie: Sędzia Sądu Okręgowego ……………………………………………………………………………………………………………... przy udziale ……………………………………………………………………………………………………………………………. po rozpoznaniu wniosku nr ………………..…. Szefa Krajowej Administracji Skarbowej o wyrażenie zgody na kontynuowanie kontroli operacyjnej zarządzonej w przypadku niecierpiącym zwłoki na podstawie art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 615, z późn. zm.) postanawia

WYRAZIĆ ZGODĘ / ODMÓWIĆ WYRAŻENIA ZGODY*) na kontynuowanie kontroli operacyjnej polegającej na ……………………………………………………………………......................................................................................................... w sprawie nr …………………………………………………… o kryptonimie*) ………………………………………..................... na okres …………………………………………………., do dnia …………………….. ……………………………………………. UZASADNIENIE: ………………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. SĘDZIA SĄDU OKRĘGOWEGO

…………………………………..

Załącznik nr 3

Załącznik nr 3 WZÓR INFORMACJI SZEFA KRAJOWEJ ADMINISTRACJI SKARBOWEJ DLA PIERWSZEGO ZASTĘPCY

WZÓR INFORMACJI SZEFA KRAJOWEJ ADMINISTRACJI SKARBOWEJ

PROKURATORA GENERALNEGO PROKURATORA KRAJOWEGO O WYNIKACH

DLA PIERWSZEGO ZASTĘPCY PROKURATORA GENERALNEGO PROKURATORA KRAJOWEGO PRZEPROWADZONEJ KONTROLI OPERACYJNEJ

O WYNIKACH PRZEPROWADZONEJ KONTROLI OPERACYJNEJ

……………..………….

………...………...…………

…………………...………...……………..…........ (miejscowość, data)

…………………...………...……………..….......

PIERWSZY ZASTĘPCA

PROKURATORA GENERALNEGO

PROKURATOR KRAJOWY

INFORMACJA

O WYNIKACH PRZEPROWADZONEJ KONTROLI OPERACYJNEJ dotyczy sprawy nr ……………………………………, pod kryptonimem*) …………………………………………………………. Na podstawie art. 118 ust. 13 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 615, z późn. zm.), w związku z:

− postanowieniem Sądu Okręgowego w Warszawie z dnia ………...……......... (sygn. akt:…………………..) wydanym w trybie art. 118 ust. 1 / 118 ust. 3 / 118 ust. 6 / 118 ust. 7*) ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej, na wniosek Szefa Krajowej Administracji Skarbowej nr ………………………..……….……., /

− zarządzeniem Szefa Krajowej Administracji Skarbowej z dnia ………….………….. nr ………………………. wydanym w trybie art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej*), informuję o: –

– wynikach kontroli operacyjnej po jej zakończeniu, polegającej na ………………….………………………………………………………..………………………………............ wobec .………………………………………………………………………………….…..………………………………………….. w związku z przestępstwem wymienionym w art. 118 ust. 1 pkt ………………………………… ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej i określonym w art. …………………………………….

1) Kontrolę operacyjną rozpoczęto …………...……………………….…..………………………………………………………...

2) Kontrolę operacyjną zakończono ................................................ …………….………………….……………………………….

3) W wyniku kontroli operacyjnej:

− uzyskano dowody pozwalające na wszczęcie postępowania karnego, postępowania w sprawach o przestępstwo skarbowe / mające znaczenie dla toczącego się postępowania karnego, postępowania w sprawach o przestępstwo skarbowe*), /

− nie uzyskano dowodów pozwalających na wszczęcie postępowania karnego, postępowania w sprawach o przestępstwo skarbowe / mających znaczenie dla toczącego się postępowania karnego, postępowania w sprawach o przestępstwo skarbowe*).*)

Dodatkowe informacje o wynikach kontroli operacyjnej: ………………….…………………………………………………………. …………………………………………………………………………………..…………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………..…………………………………………………... ……………………………………………………………………………………..………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………..………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………..………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………..………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………..………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………..………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………..………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………..………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………..………………………………………………....... FUNKCJONARIUSZ KIEROWNIK

PROWADZĄCY SPRAWĘ KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ

W KOMÓRCE ORGANIZACYJNEJ PROWADZĄCEJ SPRAWĘ

……………………………………….… ………………………………………..…

SZEF KRAJOWEJ

ADMINISTRACJI SKARBOWEJ

………………………………………..…

Załącznik nr 4

Załącznik nr 4

WZÓR ZARZĄDZENIA W SPRAWIE ZNISZCZENIA MATERIAŁÓW UZYSKANYCH WZÓR ZARZĄDZENIA W SPRAWIE ZNISZCZENIA MATERIAŁÓW

UZYSKANYCH W WYNIKU STOSOWANIA KONTROLI OPERACYJNEJW WYNIKU STOSOWANIA KONTROLI OPERACYJNEJ

.................................................................... Egz. nr ...............

ZARZĄDZENIE NR

Na podstawie art. 118 ust. 3/ art. 122 ust. 2 pkt 1/ art. 123 ust. 2 pkt 2*) ustawy z dnia

16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 615, z późn. zm.) zarządzam komisyjne i protokolarne

ZNISZCZENIE materiałów uzyskanych w wyniku stosowania kontroli operacyjnej, prowadzonej na podstawie postanowienia Sądu Okręgowego w Warszawie / zarządzenia Szefa Krajowej

Administracji Skarbowej*) nr z dnia w sprawie nr , pod kryptonimem*) ..............................................., przez , z uwagi na fakt, że:

Sąd Okręgowy w Warszawie, nie udzielił zgody na kontynuowanie kontroli operacyjnej zarządzonej przez Szefa Krajowej Administracji

Skarbowej w przypadkach niecierpiących zwłoki*),

− zgromadzone podczas stosowania kontroli operacyjnej materiały zawierają informacje, o których mowa w art. 178 Kodeksu postępowania karnego*),

− zgromadzone podczas stosowania kontroli operacyjnej materiały nie zawierają dowodów pozwalających na wszczęcie postępowania w sprawie o przestępstwo lub przestępstwo skarbowe albo nie mają znaczenia dla kontroli celno-skarbowej, postępowania podatkowego lub postępowania w sprawach celnych lub postępowania w sprawach o przestępstwo lub przestępstwo skarbowe*).

SZEF KRAJOWEJ

ADMINISTRACJI SKARBOWEJ

___________________________________________________________________________

Wykonano w 2 egz.

Egz. nr 1 – Szef Krajowej Administracji Skarbowej

Egz. nr 2 – Komórka organizacyjna realizująca zarządzenie w sprawie zniszczenia materiałów

Wykonał: ..............................................

_______________________________

Strona ......../..........

Załącznik nr 5

Załącznik nr 5

WZÓR PROTOKOŁU KOMISYJNEGO ZNISZCZENIA MATERIAŁÓW

WZÓR PROTOKOŁU KOMISYJNEGO ZNISZCZENIA MATERIAŁÓW

UZYSKANYCH W WYNIKU STOSOWANIA KONTROLI OPERACYJNEJ

UZYSKANYCH W WYNIKU STOSOWANIA KONTROLI OPERACYJNEJ

..................................................................... Egz. nr ...........

PROTOKÓŁ KOMISYJNEGO ZNISZCZENIA MATERIAŁÓW

UZYSKANYCH W WYNIKU STOSOWANIA KONTROLI OPERACYJNEJ

Na podstawie zarządzenia nr Szefa Krajowej Administracji Skarbowej z dnia zarządzenia nr Sądu Okręgowego w Warszawie z dnia ……….*) komisja w składzie (imię, nazwisko, stanowisko służbowe członków komisji):

1.

2.

3. dokonała w dniu zniszczenia materiałów uzyskanych w wyniku stosowania kontroli operacyjnej prowadzonej na podstawie postanowienia Sądu Okręgowego w Warszawie / zarządzenia Szefa Krajowej Administracji Skarbowej*) nr z dnia w sprawie nr , pod kryptonimem*) , przez

.

Wykaz zniszczonych materiałów:

Podpisy członków komisji:

1. 2. 3.

Wykonano w 2 egz.

Egz. nr 1 – Szef Krajowej Administracji Skarbowej

Egz. nr 2 – Komórka organizacyjna realizująca zarządzenie w sprawie zniszczenia materiałów

Wykonał: ................................................

_________________________

Strona ......../.......

Załącznik nr 6

Załącznik nr 6 WZÓR INFORMACJI SZEFA KRAJOWEJ ADMINISTRACJI SKARBOWEJ

WZÓR INFORMACJI SZEFA KRAJOWEJ ADMINISTRACJI SKARBOWEJ DLA PIERWSZEGO ZASTĘPCY

DLA PIERWSZEGO ZASTĘPCY PROKURATORA GENERALNEGO PROKURATORA KRAJOWEGO PROKURATORA GENERALNEGO PROKURATORA KRAJOWEGO O WYDANIU I WYKONANIU ZARZĄDZENIA O WYDANIU I WYKONANIU ZARZĄDZENIA W SPRAWIE ZNISZCZENIA MATERIAŁÓW W SPRAWIE ZNISZCZENIA MATERIAŁÓW UZYSKANYCH W WYNIKU STOSOWANIA

UZYSKANYCH W WYNIKU STOSOWANIA KONTROLI OPERACYJNEJKONTROLI OPERACYJNEJ

……………..………….

…………………...………...……………..…........ ………….…………...………...……………..…...

…………………...………...……………..….......

Egz. nr ……….…….

PIERWSZY ZASTĘPCA

PROKURATORA GENERALNEGO

PROKURATOR KRAJOWY

INFORMACJA O WYDANIU I WYKONANIU ZARZĄDZENIA

W SPRAWIE ZNISZCZENIA MATERIAŁÓW UZYSKANYCH W WYNIKU STOSOWANIA

KONTROLI OPERACYJNEJ

Działając na podstawie art. 123 ust. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 615, z późn. zm.), informuję o:

a) wydaniu i wykonaniu w dniu ……….……… zarządzenia nr ………….. z dnia ………….. w sprawie komisyjnego i protokolarnego zniszczenia materiałów zgromadzonych w wyniku stosowania kontroli operacyjnej, prowadzonej na podstawie postanowienia Sądu Okręgowego w Warszawie / zarządzenia Szefa Krajowej Administracji Skarbowej*) nr ………….…. z dnia ………….…. w sprawie nr………………………………, pod kryptonimem*) ………….………………………..,

− niezawierających dowodów pozwalających na wszczęcie postępowania w sprawie o przestępstwo lub przestępstwo skarbowe albo niemających znaczenia dla kontroli celno-skarbowej, postępowania podatkowego, postępowania w sprawach celnych lub postępowania w sprawach o przestępstwo lub przestępstwo skarbowe, /

− materiałów uzyskanych w wyniku stosowania kontroli operacyjnej w przypadku niecierpiącym zwłoki, co do której Sąd nie wyraził zgody na jej kontynuację, /

− materiałów uzyskanych w toku kontroli operacyjnej zawierających informacje, o których mowa w art. 178 Kodeksu postępowania karnego.*)

b) wykonaniu w dniu ………….. zarządzenia nr ………….. z dnia ………….. Sądu Okręgowego w Warszawie w sprawie zniszczenia materiałów, których wykorzystanie w sprawie o przestępstwo lub przestępstwo skarbowe jest niedopuszczalne, zgromadzonych w wyniku stosowania kontroli operacyjnej, prowadzonej na podstawie postanowienia Sądu Okręgowego w Warszawie / zarządzenia Szefa Krajowej Administracji Skarbowej*) nr ………….…. z dnia ………….…. w sprawie nr .………….…., pod kryptonimem…………………..*).

SZEF KRAJOWEJ

ADMINISTRACJI SKARBOWEJ

………………………………………..…..

Strona ....../..... W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. nr 7

7 r n ik

Załącznik czn łą

Za

IE

ZAW

ARS

W

Y W

W WARSZAWIE

JNEJ

OW

CY

RĘG

ERA

OK

OKRĘGOWY

ĄD I OP

SĄD

Z S OL eń eń

R dzi dzi

RZE / / …

P PRZEZ

… ONT …

... i) R K ... i)

GO ...

... jno ST ... jno

NE CH ...

ZO .....

… CY auz REJE / / … auz

AD … (kl ZĄ (kl

… YC …

PROWADZONEGO

ROW

P OT rok

IEŃ

EŃ D

W

NO a o: o:

OWI er

TA wi żon

POSTANOWIEŃ ło cz

TAN Za koń

POS Za

POS

TRU )

REJESTRU ……… ie

ES

EJ sz

WZÓR W

ZÓR R ego

W e na an d⁶ Stro

Inne no dzo rzą za lę ry ro nt⁵ któ ko na res,

Ok ata ia i d ien w ięcia no gn ta os⁴ trzy s ia p roz aj dan wy

Rodz nia dze rzą za b lu u³ sk nio w er m

Nu ie an nu yd ia ga w or o ien o nie ow² eg ąc stan reśle uj po sk

Ok nio w

.

Lp¹ nr 8

8 nr

Załącznik k ni cz KRAJOWEGO łą

Za

GO

NE

AL

R

NE PROKURATORA

GE

A

TOR

A

EJ eń eń

ROKUR GENERALNEGO

P JN

CĘ

ĘP RACY

/ /

ST PE

ZA O

LI

EGO PROKURATORA ie ie

RO m m

EGO

SZ .

NT …

W O

JOW

ER A i) K i)

R śc / / śc

PI jno TR no

Z K .………… .………

ZASTĘPCĘ A ta YCH taj a ES

ZE …. …. la

EJ

PR TOR ka uzu auz R ZĄC la

A (kl (k

3. EGO TYC k k …………

…………

N ro ro

OKUR DO

ZO

PIERWSZEGO PR D 3.

D

A Ó ku

G w odnośniku Z

OW dno owa PRZEZ o

PR m : no a

NYCH

M ie

ZGÓD on ńc m

SE łoż ko ym

Zaw __ o którym PI Za Za ór

NYCH a,

… )

ISEM o ______ ądz

PROWADZONEGO rz

U P pcy w ______ jo zpo rozporządzenia, tę ro 4 TR ra

ZGÓD ………… o _________ pkt ES ra pkt sz ra § 1 REJ …… §

R ______ ez

ZÓ a P o p przez W ………

PISEMNYCH łó era ta

……… G u ni ustalonym REJESTRU Pro W

…………

W brzmieniu WZÓR

…

/ e

… dan na

8 ne Stro

In s cza li ro ia od j e e nt p ów ne acj obi stan ch ko iał yj zy ny ia 7 rm ac fo spos or ater zo an er

In o yk w m ad op w so m ro sto zg a ni nej a oli yj at cze 6 ntr ac

D oń ko er zak op y ór kt no ną lę zo yj ro

, na ac 5 nt es ząd er ko kr zar op

O ia ia ia ęc an ni ien yd dzaj yg ow 4

Ro trz ata w stan zs ro i d po a go ku tor e a sze ra a o ci os ni go w or io ni oku ne eg w dze er at w m

Pr al o zą 3

Pi jo a y ner okur ra rzed eg zar yzj pc Pr K p on b

Ge stę w oż lu ec

D zł

Za fa

Sze cji a ra ni ist ze ej r in w ząd dm bo 2 ume zar ar

N ej A w Sk lub jo ku ra os K ni w

1

Lp. nr 9

9 nr

Załącznik k ni cz łą

Za

EJ

OW

B

SKARBOWEJ

SKAR

JI

RAC

ST

J

INI

NE

ADMINISTRACJI DM

YJ

A

EJ

RAC dzi dzi

JOW PE

A O

KRAJOWEJ

KR LI

/ /

A

RO

EF

SZEFA NT

SZ O c

Z sią siąc

K ie

ZE m

PRZEZ i) m i)

PR śc śc

TR CYCH

.…………. jno .…………. jno

GO ta rt ta a ES ZĄ / / a

…. ka ….

NE ul C ul

EJ

ZO auz R TY auz

D (kl (kl

A DO

………… Ń …………

OW k k

ZE ro ro

PR

PROWADZONEGO

Ń

ZĄD

ZE

D AR

ZĄ I Z

W ra: o: o:

ZAR Ó ie on

I cz

I ZARZĄDZEŃ Zaw łoż

OSKÓW WNIOSK

NI

…

W j)

U ne

WNIOSKÓW yj

TR ac

ES ………… an

REJ

……

R stki

REJESTRU

ZÓ je

W ……… y

WZÓR ko

………

………… u i o u u je ni ra ow ji iu ia e ia w m ni /… ac emu cy to neg or ac łó aza ra an zen awi zen sz tęp al at we ona ria … rm rm yd pr 11 zek w ku er ur jo ząd fo er fo w yk iszc ate na

Zas en ok ra

In pr Pi Pro K in o zar w s zn m o G iw

Pr Stro o a u eg w r ni łó oł jn ata ok ume isy 10

N i d ot iszcze ateria m pr m ko zn u i j o u h je ni ra ow ji cy to m ac one nej ac emu neg or ac oli yj aza sz ra al we ik rm tęp at rm adz ac 9 w ku er jo yn ntr fo zek ur fo er er Zas en ra w ow ko

In pr ok in o op

Pi Pro G K pr o Pr j j u i jne o u one je ni ra ow w cy cy to m łó dz ra ac emu neg or a aza sz ra al at w rm tęp ria 8 w ku er owe ro fo zek ur aj i ope er ate pr Zas en ok

In Pi Pro G Kr m rzep rol o Pr zp kont ia nej a oli yj at ńczen ntr ac 7

D er ko ko za op y ór y e kt no ę ną ono ór ani a zo rol yj kt j uż 6 ac o dł je ow s, n ząd er re kont ze zar op lub pr stos

Ok ia cia ię a ien nia w gn 5 dzaj dat da zy i no

Ro wy sta zstr po ro o e go ra ra ci ub ia a cy go go to neg to io yzj sze ra al ra we ku l zen tęp w m one 4 ec w ku er ku jo os er ra oż ząd

D Zas en zed ni

Pi Pro Pro K zł zar

G pr w az ej ie jn r jej or ki y, m zącej wę ór 3 ume azan m izacy ad ra raw oni

N sk ko ow sp sp ypt w gan pr kr or ji ia ac ej r lub ej fa w ku zen ow istr bo 2 ume os in

N ząd Sze raj ar ni K dm w zar Sk

A

.

1

Lp