Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22 marca 2018 r. w sprawie oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy Służby Ochrony Państwa

WZÓR

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM FUNKCJONARIUSZA SŁUŻBY

OCHRONY PAŃSTWA

POUCZENIE

1. Osoba składająca oświadczenie majątkowe wypełnia jego dwie integralne części. W części A oświadczenia są zawarte informacje dotyczące stanu majątkowego. W części B oświadczenia są zawarte informacje dotyczące: daty i miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości, które nie podlegają publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie podmiotowej Służby Ochrony Państwa na podstawie art. 137 ust. 9 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa.

2. Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest obowiązana wypełnić je zgodnie z prawdą, starannie i kompletnie, według zamieszczonych objaśnień.

3. Jeżeli poszczególne części i punkty określone w oświadczeniu nie znajdują zastosowania w konkretnym przypadku, należy je skreślić.

4. W przypadku wyczerpania miejsca przewidzianego w formularzu na podanie informacji w poszczególnych częściach, punktach lub pozycjach do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające uzupełnienie wymaganych informacji w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do której odnoszą się te informacje, oraz datę i podpis składającego oświadczenie.

CZĘŚĆ A

Ja niżej podpisany(-na) ...…..……...………………….……………………...………………..

pełniący(-ca) służbę ...……………..…………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 137 tej ustawy :

□ w związku z nawiązaniem stosunku służbowego …………………………………….……… ……………………………………………................................................................................... ……………………………………………………...………………………………………….... □ według stanu na dzień 31 grudnia poprzedniego roku, tj. …………………………………… ……………………………………............................................................................................... □ w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego …………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……….….… □ na pisemne żądanie Komendanta Służby Ochrony Państwa lub osoby przez niego upoważnionej …………………………….…………………………………………………….,

podaję według stanu na dzień określony powyżej następujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami.

I

1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości. / Nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości.*)

Lp. Zakres informacji Nieruchomość 1 Nieruchomość 2 Nieruchomość 3 1 Opis nieruchomości (dom,

mieszkanie, lokal użytkowy,

nieruchomość gruntowa – rodzaj

zabudowy, garaż, hala, magazyn,

inne – wymienić)

2 Powierzchnia nieruchomości

w m²

3 Wskazanie, czy nieruchomość należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie, czy do majątku objętego

małżeńską wspólnością

majątkową

4 Tytuł prawny do władania

nieruchomością (własność,

współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią – wielkość

udziału, spółdzielcze

własnościowe prawo do lokalu, inny tytuł – wymienić)

5 Forma nabycia nieruchomości (kupno, spadek, darowizna,

zamiana, zniesienie

współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić)

6 Wartość nieruchomości na

podstawie ostatniego posiadanego dokumentu określającego tę

wartość albo – w przypadku

braku takiego dokumentu – data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu

stwierdzającego nabycie

nieruchomości (należy podać rodzaj i datę wydania tych

dokumentów). W przypadku braku wymienionych

dokumentów podać opis

nieruchomości i przybliżoną datę jej nabycia lub wybudowania 2. Posiadam gospodarstwo rolne. / Nie posiadam gospodarstwa rolnego.*)

Gospodarstwo Gospodarstwo Lp. Zakres informacji

rolne 1 rolne 2 1 Forma gospodarstwa rolnego, kierunek

produkcji rolnej prowadzonej

w gospodarstwie rolnym

2 Powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa

w ha

3 Rodzaj zabudowy (dom, budynki

gospodarcze)

4 Powierzchnia wskazanych powyżej

budynków w m²

5 Wskazanie, czy gospodarstwo rolne należy do

majątku osobistego osoby składającej

oświadczenie, czy do majątku objętego

małżeńską wspólnością majątkową

6 Tytuł prawny do władania gospodarstwem

(własność, współwłasność: małżeńska lub

z osobą trzecią – wielkość udziału,

użytkowanie wieczyste, użytkowanie,

dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej,

inny tytuł – wymienić)

7 Forma nabycia gospodarstwa rolnego (kupno,

spadek, darowizna, zamiana, zniesienie

współwłasności, zasiedzenie, inna forma –

wymienić)

8 Wartość gospodarstwa rolnego na podstawie

ostatniego posiadanego dokumentu

określającego tę wartość albo – w przypadku

braku takiego dokumentu – data i cena

nabycia z aktu notarialnego lub innego

dokumentu stwierdzającego nabycie

nieruchomości (należy podać rodzaj i datę

wydania tych dokumentów). W przypadku

braku wymienionych dokumentów podać opis

nieruchomości i przybliżoną datę jej nabycia

lub wybudowania

3. Posiadam zasoby pieniężne. / Nie posiadam zasobów pieniężnych.*)

Przynależność do

Przynależność do majątku objętego

majątku osobistego Lp. Zakres informacji

małżeńską

składającego wspólnością

oświadczenie majątkową

1 Kwota środków pieniężnych

zgromadzonych w walucie polskiej (suma

środków zgromadzonych w gotówce oraz na

rachunkach i lokatach prowadzonych przez

banki, spółdzielcze kasy oszczędnościowo-

-kredytowe lub inne instytucje finansowe)

2 Kwota środków pieniężnych

zgromadzonych w walucie obcej (w rozbiciu

na poszczególne waluty – suma środków

zgromadzonych w gotówce oraz na

rachunkach bieżących i lokatach

prowadzonych przez banki lub inne

instytucje finansowe)

3 Papiery wartościowe (rodzaj, liczba, data

i cena nabycia, a w przypadku papierów

wartościowych w obrocie publicznym –

wartość rynkowa na dzień złożenia

oświadczenia)

II

Prowadzę/Zawiesiłem(-łam)*) działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami. / Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami.*)

Zarządzam/Nie zarządzam*) działalnością na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami. / Jestem/Nie jestem*) przedstawicielem, pełnomocnikiem, prokurentem w prowadzeniu takiej działalności .*)

Lp. Zakres informacji Podmiot 1 Podmiot 2 Podmiot 3 1 Nazwa / firma prowadzonej lub

zarządzanej działalności

gospodarczej, lub której osoba

składająca oświadczenie jest

przedstawicielem albo

pełnomocnikiem lub prokurentem

oraz numer NIP, REGON lub KRS

właściwy dla tej działalności

2 Wskazanie, czy działalność

gospodarcza jest prowadzona przez

osobę składającą oświadczenie

osobiście, czy jest

przedstawicielem lub

pełnomocnikiem tej działalności

III

1. Jestem / Nie jestem*) członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub spółdzielni .

Lp. Zakres informacji Podmiot 1 Podmiot 2 Podmiot 3 1 Nazwa i adres spółki prawa

handlowego, spółdzielni

2 Pełnione funkcje lub zajmowane

stanowiska (w tym członkostwo

w zarządzie, radzie nadzorczej,

komisji rewizyjnej)

3 Data rozpoczęcia pełnienia funkcji

lub zajmowania stanowiska

2. Posiadam udziały lub akcje / Nie posiadam udziałów lub akcji*) w spółkach prawa handlowego. / Jestem/ Nie jestem*) wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych.*)

Lp. Zakres informacji Podmiot 1 Podmiot 2 Podmiot 3 1 Nazwa i adres spółki

2 Liczba i wartość nominalna

wkładów, udziałów

3 Liczba i wartość nominalna akcji,

a w przypadku akcji w obrocie

publicznym – wartość rynkowa na

dzień złożenia oświadczenia

4 Data nabycia wkładów, udziałów

lub akcji

IV

Posiadam / Mój małżonek / Moja małżonka posiada*) mienie nabyte od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu. / Nie posiadam / Mój małżonek / Moja małżonka nie posiada*) mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu.*)

Lp. Zakres informacji Składnik mienia 1 Składnik mienia 2 Składnik mienia 3 1 Rodzaj mienia

2 Powierzchnia w ha lub

w m² (w przypadku nabycia

nieruchomości gruntowej,

domu, mieszkania)

3 Wskazanie, czy mienie

zostało nabyte do majątku

osobistego, czy do majątku

objętego małżeńską

wspólnością majątkową

4 Tytuł prawny do władania

mieniem (własność,

współwłasność małżeńska

lub z osobą trzecią – wielkość

udziału, użytkowanie

wieczyste, użytkowanie,

dzierżawa, inny tytuł –

wymienić)

5 Dane podmiotu, od którego

nabyto mienie

(adres i nazwa)

6 Wartość nabytego mienia na

podstawie ostatniego

posiadanego dokumentu

określającego tę wartość,

a w przypadku braku takiego

dokumentu – data i cena

z aktu notarialnego lub innego

dokumentu stwierdzającego

nabycie mienia (należy podać

rodzaj i datę wydania tych

dokumentów)

V

Uzyskałem(-łam) w roku ubiegłym przychody. / Nie uzyskałem(-łam) w roku ubiegłym przychodów.*)

Należy podać w poniższej tabeli:

− źródła uzyskanego przychodu zgodnie z podziałem formularza oświadczenia na części, w których został wymieniony stan prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem przychodu, np.:

 część A pkt I przychód z najmu nieruchomości, przychód z dzierżawy nieruchomości, przychód z gospodarstwa rolnego (z uwzględnieniem rodzaju i wysokości dotacji/dopłat), odsetki z lokat bankowych, przychód z posiadanych papierów wartościowych,

 część A pkt II przychód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej w tej części,

 część A pkt III przychód z tytułu członkostwa w organach osób prawnych, udział podmiotów gospodarczych w tej części w zysku,

 część A pkt IV przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu,

 inne: wynagrodzenie ze stosunku służbowego lub stosunku pracy, uposażenie, dieta, emerytura, renta, przychód z umowy zlecenia, umowy o dzieło, przychód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego, papierów wartościowych, przychód z otrzymanej darowizny pieniężnej, spadku, z wygranej pieniężnej w grach hazardowych, przychód z najmu składników mienia ruchomego, odsetki od udzielonych pożyczek, przychód z praw autorskich, inne niewymienione powyżej źródła przychodu – należy określić w tabeli,

− kwoty przychodów faktycznie uzyskanych z poszczególnych źródeł,

− przynależność przychodu do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową .

Część Określenie Kwota Przynależność Uwagi

formularza źródła przychodu przychodu do

przychodu majątku

osobistego albo

do majątku

objętego

małżeńską

wspólnością

majątkową

Część A pkt I

Część A pkt II

Część A pkt III

Część A pkt IV

Inne

Do oświadczenia dołączam uzupełnienie / nie dołączam uzupełnienia*) informacji, o których mowa w pkt 4 pouczenia.

Powyższe oświadczenie składam świadomy(-ma) odpowiedzialności dyscyplinarnej w związku z art. 209 ust. 1 i ust. 2 pkt 4 oraz odpowiedzialności karnej w związku z art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa.

…………………………….. ……………………………….. CZĘŚĆ B

(Informacje niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art. 137 ust. 9 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa) Ja, niżej podpisany(-na) …………………………………………………………………..……, urodzony …………………………………………………………………………………….…., oświadczam, że:

1. zamieszkuję pod adresem: ……………………………………………………………...…… …....………………………………………………………..……..………………………….….. …………………………………………………………………………...……………………… 2. domy, mieszkania, gospodarstwo rolne oraz inne nieruchomości wymienione w części A pkt I, ppkt 1 i 2 oraz części A pkt IV są położone w:

Część i punkt Adres miejsca położenia

Określenie nieruchomości nieruchomości

formularza, w którym

opisano nieruchomość

Powyższe oświadczenie składam świadomy(-ma) odpowiedzialności dyscyplinarnej w związku z art. 209 ust. 1 i ust. 2 pkt 4 oraz odpowiedzialności karnej w związku z art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa.

…………………………….. ………………………………..