§ 17

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

1. Od dnia ... nie posiadam lokalu mieszkalnego położonego w miejscu pełnienia służby bądź w miejscowości pobliskiej oraz mój małżonek nie posiada lokalu mieszkalnego w miejscu pełnienia przeze mnie służby bądź w miejscowości pobliskiej.

2. Zameldowanie na pobyt stały posiadam w ...

3. Przed dniem przeniesienia zamieszkiwałem/zamieszkiwałam w ...

4. Od dnia ... zamieszkuję w ...

5. Dojazd od miejsca zamieszkania, o którym mowa w pkt 3 oświadczenia mieszkaniowego, do miejsca pełnienia służby jest dojazdem znacznie utrudnionym - w rozumieniu art. 168 ust. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2019 r. poz. 768, z późn. zm.).

6. Członkami mojej rodziny są:

7. Przenoszę się sam(a) / z następującymi członkami rodziny:

8. Zamieszkujący ze mną członkowie rodziny - będący funkcjonariuszami Służby Celno-Skarbowej - pobierają / nie pobie-rają równoważnik pieniężny / równoważnika pieniężnego za brak lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej.

9. Nie zrzekłem(-łam) się / Zrzekłem(-łam) się i nie utraciłem(-łam) / utraciłem(-łam) prawa do zajmowanego dotychczas lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej.

10. Nie odmówiłem(-łam) / Odmówiłem(-łam) przyjęcia lokalu mieszkalnego, który odpowiadał przysługującym mi normom, albo kwatery tymczasowej, jeżeli lokal mieszkalny albo tymczasowa kwatera znajdowały się w należytym stanie technicznym i sanitarnym.

11. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.