Art. 5

1. Wniosek o wypłatę rekompensaty osoba uprawniona składa do właściwego przedsiębiorstwa wypłacającego w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy.

2. Wniosek o wypłatę rekompensaty zawiera:

1) imię i nazwisko osoby uprawnionej;

2) numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL;

3) nazwę przedsiębiorstwa górniczego, z którego osoba uprawniona przeszła na emeryturę lub rentę albo z którego zmarły współmałżonek osoby uprawnionej przeszedł na emeryturę lub rentę, albo z którego osoba uprawniona otrzymywała bezpłatny węgiel w naturze lub w ekwiwalencie pieniężnym lub które przyznało jej to uprawnienie;

4) wskazanie sposobu wypłaty rekompensaty;

5) adres zamieszkania osoby uprawnionej;

6) numer rachunku bankowego albo rachunku prowadzonego w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, na jaki ma być wypłacona rekompensata - w przypadku wypłaty rekompensaty przelewem;

7) telefon do kontaktu z osobą uprawnioną;

8) miejscowość, datę i podpis osoby uprawnionej, a w przypadku składania wniosku o wypłatę rekompensaty w sposób inny niż osobiście w siedzibie przedsiębiorstwa wypłacającego - podpis osoby uprawnionej poświadczony przez notariusza albo przez wójta, burmistrza, prezydenta miasta właściwego dla adresu zamieszkania osoby uprawnionej lub osobę przez niego upoważnioną.

3. Do wniosku o wypłatę rekompensaty dołącza się:

1) dokumenty potwierdzające uprawnienie do rekompensaty;

2) oświadczenie o następującej treści:

4. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 3 pkt 2, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

5. Wniosek o wypłatę rekompensaty składa się na formularzu, którego wzór określa załącznik do ustawy.

6. W przypadku gdy wniosek o wypłatę rekompensaty nie zawiera danych, o których mowa w ust. 2, lub nie dołączono do niego dokumentów, o których mowa w ust. 3 pkt 1, lub oświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 2, przedsiębiorstwo wypłacające niezwłocznie wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku o wypłatę rekompensaty lub dołączenia dokumentów lub oświadczenia w terminie 14 dni od dnia doręczenia wezwania z pouczeniem, że nieuzupełnienie danych lub niedołączenie dokumentów lub oświadczenia w tym terminie spowoduje odmowę wypłaty rekompensaty.

7. Przedsiębiorstwo wypłacające odmawia w formie pisemnej, z podaniem przyczyny odmowy, wypłaty rekompensaty, jeżeli wniosek o wypłatę rekompensaty:

1) złożyła osoba nieuprawniona;

2) został złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 1, lub uzupełniony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 6.

8. Przedsiębiorstwo wypłacające, z inicjatywy własnej albo na wniosek osoby uprawnionej, prostuje błędy pisarskie oraz inne oczywiste omyłki w odmowie, o której mowa w ust. 7.

9. Od odmowy, o której mowa w ust. 7, przysługuje odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych w terminie 14 dni od dnia otrzymania odmowy lub jej sprostowania. Stronami postępowania sądowego są przedsiębiorstwo wypłacające, które odmówiło wypłaty rekompensaty osobie składającej odwołanie, oraz ta osoba.