§ 13

1. Wniosek o wpis do rejestru praktyki zawodowej lekarza zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku;

2) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

3) imię (imiona) i nazwisko lekarza oraz jego tytuł zawodowy;

4) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

5) numer prawa wykonywania zawodu;

6) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

7) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

8) numer telefonu;

9) adres poczty elektronicznej;

10) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

11) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

12) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

13) kod rodzaju praktyki zawodowej, określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia, ze wskazaniem dziedziny medycyny w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

14) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

15) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) nazwę zakładu leczniczego, w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym;

16) podpis lekarza.

2. W przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania, wniosek o wpis do rejestru, zamiast numeru telefonu i adresu miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 1 pkt 15, zawiera numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej, zawierający informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 15 lit. a-f.

3. W przypadku grupowej praktyki lekarskiej wniosek o wpis do rejestru składa się z dwóch części:

1) część I obejmuje informacje o spółce wykonującej działalność leczniczą jako grupowa praktyka lekarska;

2) część II obejmuje informacje o wspólnikach albo partnerach spółki, o której mowa w pkt 1.

4. Część I wniosku zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku;

2) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

3) firmę i formę organizacyjno-prawną spółki;

4) imię (imiona) i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

5) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

6) numer telefonu;

7) adres poczty elektronicznej;

8) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

9) listę lekarzy stron umowy spółki cywilnej, wspólników albo partnerów spółki, ze wskazaniem ich imion i nazwisk, tytułów zawodowych, miejsc zamieszkania oraz imienia i nazwiska osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

10) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

11) podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem jej imienia (imion) i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

5. Część II wniosku zawiera:

1) numer lekarza na liście, o której mowa w ust. 4 pkt 9;

2) imię i nazwisko;

3) kod okręgowej izby lekarskiej, której członkiem jest lekarz, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

5) numer prawa wykonywania zawodu;

6) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

7) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

8) kod rodzaju praktyki zawodowej, jaką lekarz wykonuje w ramach grupowej praktyki lekarskiej, określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia, ze wskazaniem dziedziny medycyny w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

9) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

10) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, a w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania - numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych albo miejsce przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość;

11) adres poczty elektronicznej;

12) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

13) podpis lekarza.

6. W przypadku gdy świadczenia zdrowotne są udzielane w więcej niż jednym miejscu albo adres miejsca przyjmowania wezwań jest inny niż adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej, we wniosku wpisuje się adres i numer telefonu każdego z tych miejsc.

7. W przypadku grupowej praktyki lekarskiej we wniosku o wpis do rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 5, odrębnie dla każdego ze wspólników albo partnerów spółki.

8. W przypadku wniosku o zmianę wpisu do rejestru praktyki zawodowej lekarza podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-3 i 16 albo w ust. 4 pkt 1-3 i 11, numer księgi rejestrowej oraz informacje i dane objęte wpisem do rejestru, których dotyczy zmiana.

9. W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-3 i 16 albo w ust. 4 pkt 1-3 i 11, numer księgi rejestrowej oraz datę zakończenia działalności leczniczej i miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej.