§ 15

1. Wniosek o wpis do rejestru praktyki zawodowej fizjoterapeutycznej zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku;

2) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „F” oraz kod oznaczający Krajową Radę Fizjoterapeutów, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia;

3) imię (imiona) i nazwisko fizjoterapeuty oraz jego tytuł zawodowy;

4) numer prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty;

5) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

6) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego albo adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrzynki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

7) numer telefonu;

8) adres poczty elektronicznej;

9) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

10) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

11) kod rodzaju praktyki zawodowej, określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia;

12) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych;

13) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) nazwę zakładu leczniczego, w przypadku indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym;

14) podpis fizjoterapeuty.

2. W przypadku indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w miejscu wezwania, wniosek o wpis do rejestru, zamiast numeru telefonu i adresu miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 1 pkt 13, zawiera numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej, zawierający informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 13 lit. a-f.

3. W przypadku grupowej praktyki fizjoterapeutycznej wniosek o wpis do rejestru składa się z dwóch części:

1) część I obejmuje informacje o spółce wykonującej działalność leczniczą jako grupowa praktyka fizjoterapeutyczna;

2) część II obejmuje informacje o wspólnikach albo partnerach spółki, o której mowa w pkt 1.

4. Część I wniosku zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „F” oraz kod Krajowej Rady Fizjoterapeutów, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia;

3) firmę i formę organizacyjno-prawną spółki;

4) imię (imiona) i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

5) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego albo adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrzynki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa,

i) numer telefonu,

j) adres poczty elektronicznej;

6) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

7) listę fizjoterapeutów wspólników albo partnerów spółki, ze wskazaniem ich imion i nazwisk, miejsca zamieszkania oraz imienia i nazwiska osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

8) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

9) podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem jej imienia (imion) i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

5. Część II wniosku zawiera:

1) numer fizjoterapeuty na liście, o której mowa w ust. 4 pkt 7;

2) imię (imiona) i nazwisko fizjoterapeuty;

3) kod Krajowej Rady Fizjoterapeutów, której fizjoterapeuta jest członkiem, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia;

4) numer prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty;

5) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

6) kod rodzaju praktyki zawodowej, jaki fizjoterapeuta wykonuje w ramach grupowej praktyki fizjoterapeutycznej, określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia;

7) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych;

8) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, a w przypadku indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w miejscu wezwania - numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w którym znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych albo miejsce przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

9) adres poczty elektronicznej;

10) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki fizjoterapeutycznej;

11) podpis fizjoterapeuty.

6. W przypadku gdy świadczenia zdrowotne są udzielane w więcej niż jednym miejscu albo adres miejsca przyjmowania wezwań jest inny niż adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej, we wniosku wpisuje się adres i numer telefonu każdego z tych miejsc.

7. W przypadku wniosku o wpis do rejestru grupowej praktyki fizjoterapeutycznej podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 5, odrębnie dla każdego ze wspólników albo partnerów spółki.

8. W przypadku wniosku o zmianę wpisu do rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-3 i 14 albo w ust. 4 pkt 1-3 i 9, numer księgi rejestrowej oraz informacje i dane objęte wpisem do rejestru, których dotyczy zmiana.

9. W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-3 i 14 albo w ust. 4 pkt 1-3 i 9, numer księgi rejestrowej oraz datę zakończenia działalności leczniczej i miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej.