§ 15

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 2 miesięcy od dnia ogłoszenia .

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 3 lipca 2020 r.

Załączniki do rozporządzenia Ministra

Zdrowia z dnia 15 czerwca 2020 r.

(Dz. U. z 2024 r. poz. …..)

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 WZÓR

WZÓR

Dane kontaktowe ośrodka koordynującego nr tel.: ……………………………….. e-mail: ………………………………..

KARTA NF/RAS

Dane osobowe świadczeniobiorcy

Ostateczne rozpoznanie:

Ostateczne rozpoznanie:

…………………………………………………………………………………………………………….....……...

Istotne informacje dotyczące dalszego postępowania medycznego u świadczeniobiorcy z NF/RAS:

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Wskazówki dla lekarzy:

1) w zakresie diagnostyki:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

2) w zakresie farmakoterapii (w tym środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego):

…………………………………………………………………………………….........................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

3) przeciwwskazania:

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

4) zalecenia dotyczące szczepień ochronnych (obowiązkowych i zalecanych):

……………………………………………………………………………………………………...................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

5) inne:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2 WZÓR

WZÓR

DEKLARACJA WYBORU świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami.

I. Dane osobowe

1. Dane osoby dokonującej wyboru (świadczeniobiorcy):

- -

Adres zamieszkania:

/

-

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

/

-

(kod pocztowy) (miejscowość)

2. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego:3), 4)

Objaśnienia:

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam(-łem) poinformowana(-ny) o tym, że moje dane osobowe zbierane przez

.................................. oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ....................................... przy ul. .............................................. są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

............................... ............................................................. ...............................................

III. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami

1. Deklaruję wybór:

2. Jest to wybór świadczeniodawcy po raz po raz dokonywany w roku bieżącym: pierwszy kolejny

............................... .............................................................. ................................................

..............................................................................................

Objaśnienie:

IV. Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami.

............................... .............................................................. ................................................

Załącznik nr 3

Załącznik nr 3 OŚRODKI KOORDYNUJĄCE

OŚRODKI KOORDYNUJĄCE

1) Instytut Matki i Dziecka w Warszawie;

2) Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr Antoniego Jurasza w Bydgoszczy;

3) Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku;

4) Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego;

5) Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie;

6) Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. prof. dr Stanisława Popowskiego w Olsztynie;

7) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi;

8) Państwowy Instytut Medyczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie.

Dodany przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.