§ 2

Zlecenie zawiera:

1) nazwę i adres, numer NIP lub REGON podmiotu wystawiającego zlecenie;

2) imię i nazwisko osoby objętej zleceniem;

3) numer PESEL osoby objętej zleceniem, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość tej osoby;

4) adres zamieszkania osoby objętej zleceniem oraz adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania;

5) uzasadnienie zobrazowania pozamedycznego obejmujące jego cel, ustalone przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, zgodnie z przepisami dotyczącymi kierowania osób na medyczne procedury radiologiczne, umożliwiające weryfikację uzasadnienia zlecenia w zakresie spełnienia wymagań określonych w art. 33zh ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe;

6) datę wystawienia zlecenia oraz imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, zgodnie z przepisami dotyczącymi kierowania osób na medyczne procedury radiologiczne, oraz jej podpis.