Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 31 sierpnia 2020 r. w sprawie prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego do Żandarmerii Wojskowej

Załącznik nr 1

WZÓRWZÓR

KOMENDANT .......................................... ...................................................................... w .................................................................³ WNIOSEK

Proszę o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego wobec mnie jako kandydata: 1. do zawodowej służby wojskowej albo

2. do pracy

w ..................................................................................................................................................... Żandarmerii Wojskowej w ............................................................................................................. Oświadczam, że posiadam następujące kwalifikacje: .................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

Załączniki :

1) ankieta kwalifikacyjna;

2) dokumenty potwierdzające posiadane wykształcenie i kwalifikacje zawodowe i dodatkowe.

Załącznik nr 2¹¹) WZÓR

Sygn. akt / numer kartoteki

.....................................................

ANKIETA KWALIFIKACYJNA NR ..................

CZĘŚĆ A

DANE PERSONALNE

Dane kandydata:

1) nazwisko ......................................................................................................................................,

2) nazwisko rodowe .........................................................................................................................,

3) imiona ..........................................................................................................................................,

4) imię ojca ...................................., imię i nazwisko panieńskie matki .........................................,

5) stan cywilny ................................................................................................................................,

6) data urodzenia .............................................................................................................................,

7) miejsce urodzenia ........................................................................................................................,

8) posiadane obywatelstwo/obywatelstwa ..........................................................,

9) posiadane uprzednio obywatelstwo/obywatelstwa (niepotrzebne skreślić) ........................................., 1

10) w przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać:

– na jakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa .......................................................................,

– datę wydania ............................................................................................................................,

– numer i nazwę dokumentu ......................................................................................................,

– organ wydający .......................................................................................................................,

11) dowód osobisty: seria i numer ...................................................................................................., wydany przez .............................................................................................................................., data wydania ...............................................................................................................................,

12) numer PESEL ..............................................................................................................................,

13) posiadany stopień wojskowy lub stopień z innej służby¹ ...........................................................,

14) książeczka wojskowa: seria i numer ..........................................................................................., wydana przez ..............................................................................................................................., data wydania ...............................................................................................................................,

15) adres miejsca zamieszkania ........................................................................................................,

16) paszport: seria i numer ................................................................................................................, wydany przez .............................................................................................................................., termin ważności: .........................................................................................................................,

17) aktualne miejsce/miejsca pracy, służby:

a) ................................................................................................................................................, ................................................................................................................................................, ................................................................................................................................................,

b) ................................................................................................................................................, ................................................................................................................................................, ................................................................................................................................................,

18) inne dochody ................................................................................................................................ 2

19) dane dotyczące służby albo pracy³:

Okres

Pełna nazwa zakładu pracy Ostatnie zajmowane i jego pełny adres stanowisko

od do

20) posiadane wykształcenie i tytuły zawodowe lub naukowe:

......................................................................................................................................................,

21) dane dotyczące ukończenia uczelni, szkół i kursów zawodowych³:

Uzyskane dyplomy, Okres nauki Nazwy i adresy uczelni

świadectwa

(w tym kierunek studiów),

ukończenia,

szkół i kursów zawodowych

od do specjalizacje

3 Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z trybem przeprowadzenia i zakończenia postępowania kwalifikacyjnego do służby albo pracy w Żandarmerii Wojskowej i zgadzam się na przeprowadzenie wobec mnie postępowania kwalifikacyjnego zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu Ministra Obrony Narodowej z dnia 31 sierpnia 2020 r. w sprawie prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego do Żandarmerii Wojskowej. Oświadczam, że aktualnie wniosek o przyjęcie mnie do służby albo pracy w Żandarmerii Wojskowej złożyłem/złożyłam (niepotrzebne skreślić) wyłącznie w ................................................. . Oświadczam, że nie toczyło się i nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie kwalifikacyjne na stanowisko w jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej.

Oświadczam, że toczyło się w stosunku do mnie postępowanie kwalifikacyjne na stanowisko w jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej. Zostałem poinformowany o zakończeniu postępowania kwalifikacyjnego dnia ....................... z wynikiem .............................................. . Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu są zgodne z moją wiedzą. Jestem świadomy/świadoma ( ), że zatajenie danych lub podanie nieprawdziwych danych może stanowić podstawę do odmowy przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego lub podstawę do przerwania tego postępowania.

....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4 Informacja w sprawie przetwarzania danych osobowych

Dane osobowe są przetwarzane zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) (dalej: RODO).

1. Administrator danych osobowych i kontakt do niego

Administratorem Państwa danych osobowych jest ................................................................. z siedzibą w ................................................................................................................................... . Kontakt z administratorem danych osobowych jest możliwy drogą elektroniczną pod adresem e-mail: ......................................................... lub pocztą tradycyjną kierowaną na powyższy adres. 2. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych

W sprawach dotyczących przetwarzania Państwa danych osobowych mogą się Państwo kontaktować z inspektorem ochrony danych osobowych drogą elektroniczną pod adresem e-mail: ........................................................... .

3. Cel przetwarzania danych osobowych

Dane osobowe są przetwarzane w celu prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego do służby albo pracy w Żandarmerii Wojskowej.

4. Informacje o odbiorcach danych osobowych

Państwa dane osobowe mogą być udostępniane tylko i wyłącznie uprawnionym organom na podstawie odpowiednich przepisów prawa.

5. Okres przechowywania danych osobowych

Dane osobowe kandydata do służby albo pracy w Żandarmerii Wojskowej przetwarza się przez okres niezbędny do prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego oraz przez okres pełnienia służby albo przez okres pracy w Żandarmerii Wojskowej, a także przez okres wykonywania ustawowych zadań przez Żandarmerię Wojskową.

Dane osobowe kandydata do służby albo pracy w Żandarmerii Wojskowej uzyskane podczas postępowania kwalifikacyjnego zakończonego wynikiem negatywnym przetwarza się przez okres 5 lat, licząc od dnia zakończenia tego postępowania.

Dane osobowe kandydata do służby albo pracy w Żandarmerii Wojskowej podlegają zabezpieczeniom zapobiegającym nadużyciom lub dostępowi niezgodnemu z prawem lub są przekazywane do przetwarzania wyłącznie osobom posiadającym pisemne upoważnienie do przetwarzania danych osobowych wydane przez administratora danych osobowych.

5 6. Uprawnienia kandydata do służby albo pracy w Żandarmerii Wojskowej

Kandydat do służby albo pracy w Żandarmerii Wojskowej ma:

1) prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii,

2) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,

3) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych,

4) prawo do usunięcia danych osobowych

– żądanie realizacji tych praw należy przesłać w formie pisemnej na adres kontaktowy administratora danych osobowych podany powyżej;

5) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).

7. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych:

1) art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO;

2) art. 8a ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych oraz rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 31 sierpnia 2020 r. w sprawie prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego do Żandarmerii Wojskowej;

3) art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a i b RODO.

8. Informacje o wymogu podania danych osobowych:

Podanie danych osobowych w zakresie wynikającym z ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych i rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 31 sierpnia 2020 r. w sprawie prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego do Żandarmerii Wojskowej jest dobrowolne, jednak niezbędne, aby uczestniczyć w postępowaniu kwalifikacyjnym do służby albo pracy w Żandarmerii Wojskowej. Podanie innych danych osobowych w zakresie nieokreślonym w przepisach prawa zostanie potraktowane jako wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych. Wyrażenie zgody jest w tym przypadku dobrowolne, a zgodę wyrażoną w taki sposób można cofnąć w dowolnym momencie.

Jeżeli podane dane osobowe będą obejmowały szczególne kategorie danych osobowych, o których mowa w art. 9 ust. 1 RODO, będzie konieczne udzielenie zgody na ich przetwarzanie, którą można odwołać w dowolnym momencie.

9. Inne informacje

Podane dane osobowe nie będą służyły jako podstawa do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, nie będą też profilowane.

6 CZĘŚĆ B

WYNIKI POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO

1. Wynik rozmowy kwalifikacyjnej

......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .............................................................. ..................................................................................... 2. Wynik badania psychologicznego

......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .............................................................. ..................................................................................... 3. Wynik badania psychofizjologicznego

......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .............................................................. ..................................................................................... 7 4. Wyniki egzaminu ze sprawności fizycznej

......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .............................................................. ..................................................................................... 5. Wynik egzaminu z poziomu znajomości języka obcego

......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ........................................................... ......................................................................................... 6. Wyniki wywiadu w miejscu zamieszkania i pracy

......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .............................................................. ..................................................................................... 8 7. Wyniki sprawdzeń w Krajowym Rejestrze Karnym, Krajowym Systemie Informacyjnym Policji i Krajowym Centrum Informacji Kryminalnych oraz ewidencjach i kartotekach niedostępnych powszechnie

......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 8. Wynik postępowania kwalifikacyjnego

......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ...................................................... ............................................................................................ 9