§ 16

1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe:

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;

5) kartę gorączkową;

6) kartę zleceń lekarskich;

7) kartę przebiegu znieczulenia;

8) kartę dokumentacji postępowania przeciwbólowego;

9) kartę medycznych czynności ratunkowych - w przypadku jednostek systemu, o których mowa w art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym ;

10) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;

11) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

12) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

13) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;

14) okołooperacyjną kartę kontrolną;

15) skierowanie - w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;

16) kartę pracy zespołu transportu medycznego lub kartę pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”.

2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.

3. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:

1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w tym wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta

4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.

5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.