§ 2

1. Dokumentację dzieli się na:

1) dokumentację indywidualną - dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentację zbiorczą - dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta zleceń lekarskich;

4) karta gorączkowa;

5) karta noworodka;

6) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

7) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

8) karta wizyty patronażowej;

9) karta wizyty patronażowej noworodka;

10) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

11) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

12) karta uodpornienia, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ;

13) karta zlecenia wyjazdu;

14) karta zlecenia transportu medycznego;

15) karta medycznych czynności ratunkowych;

16) karta pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”;

17) karta medyczna lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego;

18) karta pracy zespołu transportu medycznego;

19) karta przebiegu znieczulenia;

20) karta obserwacji;

21) karta obserwacji porodu, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;

22) okołooperacyjna karta kontrolna;

23) protokół operacyjny;

24) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;

25) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie;

3) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;

4) karta przebiegu ciąży;

5) książeczka zdrowia dziecka;

6) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

7) karta medycznych czynności ratunkowych;

8) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ;

9) Karta Szczepień;

10) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

11) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;

12) zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne lub zlecenie naprawy wyrobu medycznego - zgodnie ze wzorami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych ;

13) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej, załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.