§ 2

Zlecenie zawiera:

1) nazwę i adres, numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer NIP lub REGON podmiotu wystawiającego zlecenie;

2) numer zlecenia;

3) nazwę i adres podmiotu leczniczego;

4) imię i nazwisko osoby objętej zleceniem;

5) numer PESEL osoby objętej zleceniem, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość tej osoby, o ile osoba objęta zleceniem dysponuje takim dokumentem;

6) miejsce zamieszkania lub pobytu osoby objętej zleceniem oraz adres do doręczeń, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania;

7) określenie rodzaju zleconej ekspozycji diagnostycznej wraz ze wskazaniem okolicy anatomicznej podlegającej badaniu;

8) uzasadnienie obrazowania pozamedycznego obejmujące jego cel oraz wstępne rozpoznanie ustalone przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, zgodnie z przepisami dotyczącymi kierowania osób na medyczne procedury radiologiczne, a także inne informacje niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia obrazowania, umożliwiające weryfikację uzasadnienia zlecenia pod kątem spełnienia wymagań określonych w art. 33zh ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe;

9) datę wystawienia zlecenia;

10) imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o której mowa w pkt 8, oraz jej podpis.