§ 3

1. Osoba uprawniona otrzymuje świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie wniosku złożonego do dyrektora departamentu Ministerstwa Obrony Narodowej właściwego do spraw zdrowia.

2. Wniosek zawiera:

1) nazwisko i imię (imiona) osoby uprawnionej;

2) numer PESEL osoby uprawnionej;

3) serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - w przypadku osoby uprawnionej, która nie ma nadanego numeru PESEL;

4) adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu;

5) numer legitymacji osoby poszkodowanej albo numer legitymacji weterana poszkodowanego;

6) numer rachunku bankowego osoby uprawnionej, w przypadku, o którym mowa w ust. 3 pkt 2;

7) adres oraz numer rachunku bankowego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku, o którym mowa w ust. 3 pkt 3.

3. Do wniosku dołącza się:

1) opinię o stanie zdrowia wystawioną przez lekarza specjalistę zlecającego świadczenie opieki zdrowotnej, z której wynika potrzeba otrzymania świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę uprawnioną;

2) imienną fakturę lub rachunek za otrzymane świadczenia opieki zdrowotnej - w przypadku ubiegania się o zwrot poniesionych kosztów;

3) ofertę podmiotu realizującego dane świadczenie opieki zdrowotnej, określającą przewidywany koszt, a także przewidywany termin realizacji zlecenia, albo fakturę lub rachunek za zrealizowane świadczenie opieki zdrowotnej;

4) kopię zlecenia na otrzymanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Ministra Obrony Narodowej;

5) oświadczenie osoby uprawnionej o niekorzystaniu, w zakresie kwoty objętej wnioskiem, z dofinansowania ze środków pochodzących z innych źródeł niż z budżetu państwa z części, której dysponentem jest Minister Obrony Narodowej - w odniesieniu do otrzymywanych świadczeń zdrowotnych rzeczowych.