Art. 15

1. Wniosek o przyznanie świadczenia na zakup odbiornika cyfrowego zawiera:

1) dane identyfikujące osobę uprawnioną:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer PESEL,

d) adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla gospodarstwa domowego,

e) numer telefonu komórkowego,

f) adres poczty elektronicznej - fakultatywnie w przypadku osoby uprawnionej, składającej wniosek w sposób, o którym mowa w art. 14 ust. 2;

2) oświadczenie osoby uprawnionej o niepobraniu dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia przez inną osobę z tego samego gospodarstwa domowego;

3) oświadczenie osoby uprawnionej o tym, że trudna sytuacja materialna gospodarstwa domowego tej osoby uniemożliwia samodzielne poniesienie kosztów nabycia odbiornika cyfrowego w celu zapewnienia odbioru przez to gospodarstwo domowe naziemnej telewizji cyfrowej w standardzie DVB-T2/HEVC, bez uszczerbku dla podstawowych potrzeb życiowych gospodarstwa domowego tej osoby.

2. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.