§ 4

Wniosek o przyznanie dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów realizacji inwestycji lub remontu zawiera:

1) dane wnioskodawcy:

a) nazwę albo imię i nazwisko,

b) adres siedziby albo miejsca zamieszkania, oraz adres do korespondencji,

c) adres poczty elektronicznej,

d) numer PESEL, NIP, REGON albo KRS;

2) dane osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu i na rzecz wnioskodawcy:

a) imię i nazwisko,

b) numer PESEL,

c) rodzaj umocowania i jego zakres,

d) adres do korespondencji;

3) (uchylony);

4) określenie rodzaju inwestycji, jako inwestycja, o której mowa w art. 75a pkt 1, 2 albo 3 ustawy;

5) określenie lokalizacji lub miejsca inwestycji lub remontu;

6) wnioskowaną kwotę dotacji celowej na realizację inwestycji lub remontu oraz uzasadnienie dotyczące wnioskowanej wysokości kwoty dotacji celowej;

7) źródła współfinansowania inwestycji lub remontu: kwoty środków własnych i środków innych niż dotacja celowa, o której mowa w art. 75a ustawy, planowanych na finansowanie inwestycji lub remontu z uwzględnieniem podziału według źródeł ich pochodzenia - w przypadku, gdy występują inne źródła finansowania;

8) planowany zakres rzeczowo-finansowy inwestycji lub remontu zawierający kosztorys szczegółowy i ogólny inwestycji oraz deklarowany termin realizacji inwestycji lub remontu, w tym kolejność i terminy realizowania poszczególnych etapów inwestycji lub remontu, a w przypadku inwestycji, o której mowa w art. 75a pkt 2 i 3 ustawy, oraz remontu - także opis analizy potrzeb odpowiednio przedszkola, szkoły lub placówki;

9) informację o działaniach podjętych przez wnioskodawcę w celu realizacji inwestycji lub remontu oraz informację o dokonanych ustaleniach;

10) założenia i cel inwestycji, o której mowa w art. 75a pkt 1 ustawy, oraz uzasadnienie znaczenia realizacji tej inwestycji, z uwzględnieniem realizowanych zadań publicznych w zakresie oświaty i wychowania;

11) założenia i cel inwestycji, o której mowa w art. 75a pkt 2 i 3 ustawy, oraz uzasadnienie znaczenia realizacji tej inwestycji dla rozwoju przedszkoli, szkół lub placówek, z uwzględnieniem realizowanych zadań publicznych w zakresie oświaty i wychowania;

12) planowany zakres i cel remontu, z uwzględnieniem realizowanych zadań publicznych w zakresie oświaty i wychowania;

13) opis planowanego sposobu użytkowania nieruchomości, obiektu lub wyposażenia - w przypadku inwestycji, o której mowa w art. 75a ustawy;

14) deklarowany termin trwałości inwestycji lub remontu, z tym że nie krótszy niż 5 lat, a w przypadku inwestycji związanej z zakupem nieruchomości - nie krótszy niż 15 lat;

15) (uchylony);

16) informację o realizowanych przez wnioskodawcę inwestycjach finansowanych lub współfinansowanych ze środków publicznych w okresie ostatnich 5 lat liczonych od dnia złożenia wniosku - w przypadku inwestycji;

17) oświadczenie, że wnioskowane finansowanie lub dofinansowanie na realizację inwestycji lub remontu nie stanowi pomocy publicznej i pomocy de minimis ;

18) oświadczenie o niezaleganiu przez wnioskodawcę z wpłatami z tytułu należności budżetowych;

19) oświadczenie o niezaleganiu przez wnioskodawcę z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie zdrowotne;

20) oświadczenie o wyrażeniu zgody na przesyłanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną , w szczególności na adres poczty elektronicznej wnioskodawcy;

21) oświadczenie, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym;

22) wykaz załączników;

23) informacje określone w komunikacie - w przypadku inwestycji, o której mowa w art. 75a pkt 1 ustawy.