§ 13

1. Historia choroby składa się z:

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególności:

a) kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

b) kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,

c) kart obserwacji, w tym karty gorączkowej, karty monitorowania bólu, karty obserwacji porodu,

d) kart zleceń lekarskich,

e) formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla osadzonego,

f) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli znieczulenie było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,

g) wyników badań diagnostycznych,

h) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby,

i) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,

j) kart indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej,

k) okołooperacyjnej karty kontrolnej.

2. Do historii choroby dołącza się:

1) dokumentację indywidualną zewnętrzną inną niż dokumentacja danego podmiotu, udostępnioną przez osadzonego, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty przebiegu ciąży, opinie lekarskie, zaświadczenia lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego;

2) dokumentację indywidualną wewnętrzną prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu i dokumentację dotyczącą poprzednich hospitalizacji osadzonego, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.

3. Kartę obserwacji porodu, o której mowa w ust. 1 pkt 2 lit. c, wydaje się według wzoru określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.