§ 16

1. Formularz historii choroby w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera:

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało ono przeprowadzone;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia;

3) informacje o zleceniach lekarskich;

4) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

5) ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem, w trakcie stosowania i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego;

6) opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia osadzonego w celi izolacyjnej;

7) opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia osadzonego odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;

8) adnotacje o zdolności albo niezdolności do transportu, jeżeli są konieczne;

9) informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;

10) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.

2. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału.

3. Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad osadzonym, noworodkiem lub dzieckiem, którego matką jest osadzona. Wpisy te obejmują także informacje dotyczące posiłków, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy . Osoba wykonująca zawód medyczny w podmiocie przyjmująca i wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o przyjęciu i adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem.

4. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu.

5. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.

6. Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji porodu lub karcie monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub fizjoterapeutę.

7. Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu, pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę i kontrolowane przez pielęgniarkę lub położną oddziałową. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej oraz opatruje ją podpisem.

8. Wpisy w karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej są dokonywane przez fizjoterapeutę sprawującego bezpośrednią opiekę. Wpisy o wykonaniu czynności określonych w planie postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywane przez fizjoterapeutę realizującego plan. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.

9. Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera w szczególności: informację o częstotliwości dokonywania oceny stopnia natężenia bólu, ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali, informację o podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu oraz ocenę skuteczności leczenia bólu.