Rozporządzenie Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 28 stycznia 2022 r. w sprawie wzorów oświadczeń składanych przez odbiorców paliw gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego w celu skorzystania ze szczególnych rozwiązań w związku z sytuacją na rynku gazu

Załączniki do rozporządzenia

Ministra Klimatu i Środowiska

z dnia 2Załączniki do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska 8 stycznia 2022 r. (Dz. U. z z dnia 28 stycznia 2022 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 1276)2025 r. poz. )

Załącznik nr 1

OŚWIADCZENIE ODBIORCY PALIW GAZOWYCH

o przeznaczeniu paliwa gazowego,

o którym mowa w art. 62ba ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo

energetyczne

Na podstawie art. 62ba ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U.

z 2024 r. poz. 266, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że odbiorca paliw

gazowych:

………………………………………………………………………………………………….

nazwa lub firma

………………………………………………………………………………………………….

adres

………………………………………………………………………………………………….

adres e-mail

………………………………………………………………………………………………….

numer telefonu

…………………………………………………………………………………………………..

NIP lub REGON

który, w chwili składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę

sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5

ust. 1 i 3 ustawy :

tak

nie

– 2 –

1) spełnia warunki pozwalające uznać go za odbiorcę, o którym mowa w art. 62b ust. 1 pkt 2 : lit. b ustawy,

lit. c ustawy;

2) będzie zużywać na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w częściach 1–3 poniższej tabeli, szacowaną na podstawie następujących danych, część paliwa gazowego:

– 3 –

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

………………………. ……………. …………………………………………….. miejscowość data podpis

Załącznik nr 2⁴) OŚWIADCZENIE ODBIORCY PALIW GAZOWYCH

o przeznaczeniu paliwa gazowego,

o którym mowa w art. 62bb ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo

energetyczne

Na podstawie art. 62bb ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2024 r. poz. 266, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że odbiorca paliw gazowych:

…………………………………………………………………………………………………. nazwa lub firma

………………………………………………………………………………………………….. imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………………. PESEL3), 4)

…………………………………………………………………………………………………. adres

…………………………………………………………………………………………………. adres e-mail

…………………………………………………………………………………………………. numer telefonu

…………………………………………………………………………………………………. NIP lub REGON

– 5 –

który, w chwili składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy :

tak

nie

1) spełnia warunki pozwalające uznać go za :

podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby udzielania tych świadczeń,

jednostkę organizacyjną pomocy społecznej w rozumieniu art. 6 pkt 5 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1214), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby świadczenia pomocy społecznej,

noclegownię, o której mowa w art. 48a ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, ogrzewalnię, o której mowa w art. 48a ust. 4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, jednostkę organizacyjną wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej w rozumieniu art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2025 r. poz. 49), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

podmiot systemu oświaty, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2025 r. poz. 1043, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

– 6 –

podmiot tworzący system szkolnictwa wyższego i nauki, o którym mowa w art. 7 ust. 1 pkt 1–7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2024 r. poz. 1571, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

podmiot prowadzący żłobek, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2025 r. poz. 798), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

podmiot prowadzący klub dziecięcy, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

dziennego opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

kościół, o którym mowa w ustawie z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania (Dz. U. z 2023 r. poz. 265), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby działalności niegospodarczej,

inny związek wyznaniowy, o którym mowa w ustawie z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby działalności niegospodarczej,

podmiot prowadzący działalność kulturalną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej (Dz. U. z 2024 r. poz. 87, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby tej działalności,

– 7 –

podmiot prowadzący działalność archiwalną, o której mowa w art. 22 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby tej działalności,

ochotniczą straż pożarną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 244, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby realizacji zadań określonych w tej ustawie,

placówkę zapewniającą całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku, o których mowa w art. 67 i art. 69 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

rodzinny dom pomocy, o którym mowa w art. 52 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, mieszkanie treningowe lub wspomagane6a), o którym mowa w art. 53 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

centrum integracji społecznej, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2025 r. poz. 83, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

klub integracji społecznej, o którym mowa w art. 18 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

– 8 –

warsztat terapii zajęciowej, o którym mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 913), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

zakład aktywności zawodowej, o którym mowa w art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

organizację pozarządową w rozumieniu art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2024 r. poz. 1491, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby działalności pożytku publicznego, podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby działalności pożytku publicznego,

spółdzielnię socjalną, o której mowa w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2025 r. poz. 178, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności,

związek zawodowy, o którym mowa w ustawie z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych (Dz. U. z 2025 r. poz. 440), w zakresie, w jakim zużywa paliwa gazowe na potrzeby podstawowej działalności;

– 9 –

2) będzie zużywać na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w części 1 albo części 2 poniższej tabeli, szacowaną na podstawie następujących danych, część paliwa gazowego: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

………………………. ……………. ……………………………………………..

miejscowość data podpis