§ 4

1. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku - podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 i 1a ustawy sporządzają kartę wypadku, której wzór jest określony w załączniku do rozporządzenia.

2. Poszkodowany lub uprawniony do jednorazowego odszkodowania członek jego rodziny może zgłosić uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku, o czym zostają pouczeni przez podmiot sporządzający kartę wypadku.

3. Do karty wypadku dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji uzyskanych od świadków wypadku, a także inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, w szczególności dokumenty sporządzone z oględzin miejsca wypadku, inne dowody dotyczące wypadku uznane za niezbędne do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a także uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku zgłoszone przez poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny.

4. Kartę wypadku sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany albo uprawniony członek rodziny, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku, trzeci egzemplarz jest przekazywany do Zakładu, jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy.