Art. 10

1. Wniosek o zakup zawiera:

1) imię i nazwisko wnioskodawcy;

2) adres, pod którym jest prowadzone gospodarstwo domowe, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny;

3) adres poczty elektronicznej lub numer telefonu wnioskodawcy;

4) określenie ilości paliwa stałego, o zakup której występuje wnioskodawca w ramach zakupu preferencyjnego;

5) informację, czy wnioskodawca dokonał już zakupu preferencyjnego wraz z podaniem ilości paliwa stałego nabytego w ramach tego zakupu preferencyjnego;

6) oświadczenie, że wnioskodawca ani żaden członek jego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyli paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022-2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości co najmniej takiej jak określona w przepisach wydanych na podstawie art. 8 ust. 2:

a) pkt 1 - w przypadku gdy wniosek dotyczy zakupu do dnia 31 grudnia 2022 r.,

b) pkt 1 i 2 łącznie - w przypadku gdy wniosek dotyczy zakupu od dnia 1 stycznia 2023 r.

2. Informacje przedstawione we wniosku o zakup składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.